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Private
Unfallversicherung (AUB)

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Kanzlei für medizinrecht und Versicherungsrecht
in Bad Lippspringe bei Paderborn

Rechtsanwalt / Fachanwalt für die
Private Unfallversicherung

Sie hatten einen schweren Unfall und die private Unfallversicherung zahlt nicht oder gewährt nur geringe Leistungen und nicht die versicherte Unfallrente? Wir prüfen die Ablehnung und die Abrechnung, ob der unfallbedingte Dauerschaden, die Invalidität im Sinne von § 180 VVG, korrekt bemessen wurde. Wir sind eine Fachkanzlei aus spezialisierten Fachanwälten für Versicherungsrecht und Medizinrecht. Wir vertreten ausschließlich die Versicherten und keinesfalls die gegnerische Unfallversicherung. Ihzr Anwalr für die private Unfallversicherung aus Paderborn für ganz Deutschland.

Was ist die Private
Unfallversicherung?

Die Kernleistung der privaten Unfallversicherung ist die finanzielle Absicherung im Falle einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit durch das Unfallereignis. Die private Unfallversicherung zahlt dem Versicherungsnehmer für die im Vertrag versicherte Person bei Eintritt des Versicherungsfalls die vereinbarte Versicherungssumme (Invaliditätsentschädigung) oder, wenn vereinbart, eine lebenslange Unfallrente.

Die private Unfallversicherung schafft dabei ausschließlich durch Geldleistungen Ausgleich für die Folgen von Unfällen. Als Personenversicherung ist die private Unfallversicherung im Wesentlichen eine Summenversicherung, die nach dem Prinzip der abstrakten Bedarfsdeckung betrieben wird, d. h. jeder Versicherte bestimmt selbst die Höhe der Versicherungssumme für den Schadenfall bei Abschluss der privaten Unfallversicherung. Die Leistung kann durch eine verbesserte Gliedertaxe und durch Progressionsstaffeln verbessert werden.

Neben den Hauptleistungsarten

  • Invaliditätsentschädigung
  • Unfallrente

sind in vielen Fällen mitversichert:

  • Tod durch Unfall
  • Krankenhaustagegeld
  • Kosmetische Operationen
  • Bergungskosten
  • Kurkostenbeihilfe
  • Sofortleistung bei schweren Verletzungen
  • Leistungen bei Knochenbrüchen


Zu höheren Prämien können und werden oft weitere Leistungen vereinbart:

Mehrleistung bei Höchstinvalidität

  • Progression bei höheren Invaliditätsgraden
  • verbesserte Gliedertaxe
  • Beitragsrückerstattung

Einleitung – Allgemeines zur privaten Unfallversicherung

Die Bedeutung der privaten Unfallversicherung darf nicht unterschätzt werden, da sie Lebensbereiche abdeckt, die von der gesetzlichen Unfallversicherung nicht abgesichert werden. Die gesetzliche Unfallversicherung erfasst lediglich Arbeitsunfälle und Unfälle, die sich auf dem Hin- oder Rückweg der Arbeit ereignen, und Berufskrankheiten. Unfälle, die im Privatbereich, oder bei der Ausübung diverser Hobbies und Sportarten geschehen, sind folglich nicht versichert und bedürfen einer ergänzenden Versicherung. Darüber hinaus bietet die private Unfallversicherung einen weltweiten Schutz.

Voraussetzungen eines Versicherungsfalles (Was ist ein Unfall?)

Zunächst muss ein versicherter Unfall ereignet haben. Ein Unfall liegt nach den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) und dem VVG vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Maßgeblich für einen Unfall sind also die verschiedenen Tatbestandsmerkmale „plötzlich“, „von außen auf den Körper einwirkend“, „unfreiwillig“, „Gesundheitsschädigung“ und der kausale Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung („und dadurch“). Was diese Merkmale im Einzelnen genau bedeuten und beinhalten, wird im Folgenden erklärt. Dieser Teil ist besonders wichtig, da sich hinter den Begriffen nicht unbedingt das verbirgt, was unter den Wörtern gemeinhin zu verstehen ist und somit ein weitreichendes Verständnis der verschiedenen Anforderungen nötig ist, um zu verstehen, was definitionsgemäß einen Unfall im Sinne der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen ausmacht. Es ist in der Praxis nicht immer einfach, die verschiedenen Voraussetzungen für ein versichertes Unfallereignis nachzuweisen, da die Beweislast grundsätzlich beim Versicherungsnehmer liegt. Das heißt, dass ihm die Pflicht obliegt nachzuweisen, dass die verschiedenen Kriterien tatbestandsmäßig erfüllt sind. Angaben zum Unfallhergang können schon entscheidend sein. Hier sollte besonders vorsichtig geschildert werden, wie sich der Unfallhergang ereignete. Bestenfalls sollte schon hier eine fachliche Beratung in Anspruch genommen werden, um später keine bösen Überraschungen zu erleben.

„Plötzlich“

Die Einwirkung auf den Körper (nicht etwa die Gesundheitsschädigung) muss „plötzlich“ erfolgt sein. Die Plötzlichkeit definiert sich entweder aus einem objektiv betrachteten, kurzen Zeitraum, oder aus einer subjektiven Anschauung, die auf das „Unerwartet sein“ des Ereignisses abstellt. Maßgeblich für beide Sichtweisen ist das Kriterium der „Unentrinnbarkeit“. Die drohende Einwirkung muss demnach so plötzlich auftreten, dass eine Umgehung ausgeschlossen ist. Dies soll eine Abgrenzung zu Fallgruppen schaffen, in denen sich das schädigende Ereignis über einen längeren Zeitraum hinweg anbahnte und gewissermaßen vorhersehbar war. Eine zeitliche Grenze lässt sich allgemein nicht ziehen, vielmehr ist immer auf den individuellen Einzelfall abzustellen. Es muss jedoch ein relativ kurzer, zeitlich bemessener Zeitraum sein. Das heißt, eine Plötzlichkeit wird bejaht entweder, wenn objektiv ein sehr knapper Zeitraum vorliegt und der Versicherungsnehmer das schädigende Ereignis infolgedessen nicht abwenden konnte, oder wenn das schädigende Ereignis subjektiv so unvorhersehbar eintrat, dass eine Unentrinnbarkeit angenommen werden muss. Des Weiteren wird eine Plötzlichkeit in Fallgruppen angenommen, in denen ein plötzliches Ereignis den Versicherungsnehmer in eine hilflose Lage befördert und er auf Grund dieser hilflosen Lage eine Gesundheitsschädigung erleidet.

Für eine anschaulichere Darstellung werden im Folgenden Beispiele aufgezählt, in welchen eine Plötzlichkeit von der Rechtsprechung verneint wurde:

  • beim Einatmen von Lösungsmitteldämpfen an mehreren Tagen über jeweils mehrere Stunden,
  • beim Aufsteigen eines Bergsteigers in Höhenlagen über 3000 m über mehrere Tage, durch das eine Höhenkrankheit mit nachfolgendem Schlaganfall verursacht wurde,
  • bei der Injektion von Heroin und bei Sonneneinwirkung, sofern der Versicherte dieser nicht durch ein plötzlich hinzutretendes Ereignis hilflos ausgesetzt war.

Von außen auf den Körper einwirkend

Es muss ein von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis stattgefunden haben. Unproblematisch ist die Annahme dieses Tatbestandsmerkmals bei einer Kollision mit der Außenwelt. Komplexer gestaltet sich die Subsumtion von Sachverhalten, in denen gewollte Handlungen ohne Kollision mit der Außenwelt zu Gesundheitsschädigungen führten, wie etwa das Arbeiten mit oder an einem Gegenstand, oder Eigenbewegungen.

Die Ursache des auf den Körper einwirkenden Ereignisses ist irrelevant. Insbesondere können Tiere, Naturereignisse oder andere Menschen ursächlich für das schädigende Ereignis sein (Begegnungen mit der Außenwelt). Auch die Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme zählt dazu. Von vornherein ausgeschlossen sind körperinterne Vorgänge, wie etwa ein Schlaganfall, der ohne das Mitwirken der Außenwelt verursacht wurde. Hier muss genau unterschieden werden: bei einem Ertrinkungstod ist ein Unfall unter Umständen zu bejahen, wenn alle anderen Tatbestandsmerkmale erfüllt sind und die Person durch ein plötzliches Ereignis, beispielsweise durch Bewusstlosigkeit Wasser einatmet und infolgedessen verstirbt. Bei einem Todesfall, der durch den plötzlichen Herzinfarkt beim Schwimmen bedingt ist, wird dagegen die Zahlung von Leistungen verweigert, da körperinterne Vorgänge (der Herzinfarkt) und nicht von außen auf den Körper einwirkende Mächte die Ursache für den Tod sind. Stürzt der Versicherungsnehmer allerdings wegen eines körperinternen Zustandes und erleidet daraufhin eine Gesundheitsschädigung, schließt dies ein Unfallsereignis nicht unbedingt aus.

Strittig sind Fallgruppen, die das Arbeiten an oder mit einem Gegenstand beinhalten oder Unfälle während einer Eigenbewegung. In der Regel wird ein Unfall dann bejaht, wenn der Bewegungsablauf irgendwie von außen gestört wurde und aufgrund dessen nicht mehr willensgesteuert geschah. Verneint wird er dann, wenn eine willensgesteuerte Bewegung unwillentlich, etwa wegen Ungeschicktheit, in einer Gesundheitsschädigung resultierte. So fehlt etwa dem Umknicken beim plangemäßen Laufen der Charakter einer Kollision mit der Außenwelt. Sind jedoch äußere Einflüsse involviert, wie etwa eine besonders rutschige Straße, oder das Stolpern über einen Stein, kann von einer von außen bedingten Unfallfolge ausgegangen werden. Derselbe Maßstab gilt für das Arbeiten mit und an Gegenständen. Wenn der Gegenstand gewissermaßen ein „Eigenleben“ entwickelt und somit vom vorhergesehenen Handlungsablauf abweicht, ist ein Unfallereignis zu bejahen, fällt er etwa infolge einer willensgesteuerten Handlung herunter o.Ä., ist ein Unfall grundsätzlich zu verneinen. Eine Einwirkung von außen kann sich außerdem darin äußern, dass etwa eine zweite andere Person am Halten des Gegenstands beteiligt war und durch sie ein schädigendes Ereignis ausgelöst wurde.

Da hier viele Grenzfälle auftreten, wird der Versicherer vor allem mit Blick auf die Kollision mit der Außenwelt, eine ausführliche Unfallschilderung anfordern, die möglichst lückenlos sein soll. So will er die Möglichkeiten des Versicherungsnehmers einschränken, später noch Kleinigkeiten hinzuzufügen, die für eine mögliche Leistungspflicht sorgen würden, zum Beispiel Anmerkungen wie: „übrigens, war es auf dem Weg besonders glatt“. Es gilt also zu bedenken, dass die Schilderungen des Unfallhergangs entscheiden dafür sind, ob ein versichertes Unfallereignis angenommen wird, oder nicht.

„unfreiwillig“

Die Gesundheitsschädigung muss unfreiwillig eingetreten sein. Dabei ist unerheblich, ob der davor geschehene Handlungsablauf gewollt oder ungewollt geschah. Die grob fahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalles begründet Leistungsfreiheit nicht; §, 81 WG gilt – wie § 61WG a.F. – nur für die Schaden-, nicht für die Unfallversicherung. Auch wenn das Verhalten des Versicherungsnehmers also leichtsinnig oder besonders riskant war, ist eine unfreiwillige Gesundheitsschädigung anzunehmen, solange nur fest davon ausgegangen wurde, es werde schon nichts passieren. Wer die Gesundheitsbeschädigung zwar als möglich vorhergesehen, aber darauf vertraut hat, sie werde sich nicht verwirklichen, hat die Gesundheitsbeschädigung unfreiwillig erlitten. Bei einem Suizid ist von Freiwilligkeit auszugehen. Bei Operationen oder anderweitigen medizinischen Eingriffen werden fehlerhafte Maßnahmen nicht freiwillig erlitten, selbst wenn davor in den Eingriff eingewilligt wurde. Die Unfreiwilligkeit wird kraft Gesetzes vermutet. Gegenteiliges muss somit, ohne den beweiserleichternden Anscheinsbeweis, vom Versicherungsgeber nachgewiesen werden. Um eine potentielle Freiwilligkeit des Versicherungsnehmers nachzuweisen, wird der Versicherer Beweise mit Indizien erbringen, die gerichtlicher Überprüfung zustehen (gem. des Maßstabs des § 286 ZPO). Das Gericht nimmt anschließend eine sogenannte Gesamtschau der Indizien vor, um eine auf den Einzelfall zugeschnittene Entscheidung zu treffen. Indizien, die dafür sprechen, dass der Versicherungsnehmer freiwillig eine Gesundheitsschädigung erlitt, sind zum Beispiel diverse Widersprüche in den Schilderungen des Unfallgeschehens, sein allgemeines Verhalten, eine kritische wirtschaftliche Lage des Versicherungsnehmers, Schulden, oder ein kürzlich erhöhter Versicherungsschutz. Es ist tatsächlich nicht selten vorgekommen, dass Gliedmaßen freiwillig abgetrennt wurden, um einen Anspruch auf die Versicherungsleistungen zu haben und damit Schulden zu tilgen oder Ähnliches.

Gesundheitsschädigung

Es müsste eine Gesundheitsschädigung eingetreten sein. Unter einer Gesundheitsschädigung in diesem Sinne ist jede körperliche Beeinträchtigung zu verstehen. Diese muss, gegebenfalls durch ärztliche Gutachten, vom Versicherungsnehmer nachgewiesen werden. Psychische und nervöse Störungen sind seit den AUB 88 von der Entschädigungspflicht ausgenommen.

Kausaler Zusammenhang (haftungsbegründende Kausalität)

Zwischen dem Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung muss ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Kausal ist jede Ursache, die nicht hinweg gedacht werden kann, ohne dass der Erfolg in seiner konkreten Gestalt entfiele (conditio sine qua non Formel). Eine Mitursächlichkeit des Unfallereignisses auf die körperliche Beeinträchtigung reicht aus, es kann allerdings zu Leistungskürzungen kommen (dazu unten mehr). Den Kausalitätsbeweis muss der Versicherungsnehmer erbringen, Zweifel an dieser gehen zu seinen Lasten. Die Beweisführung wird für gewöhnlich nur durch medizinische Gutachten zu erbringen sein. Dabei ist immer die Frage zu stellen, ob der Gutachter den zivilrechtlichen Kausalitätsbegriff anwendete, welcher enger auszulegen ist. Demnach würden keine Gelegenheitsursachen für kausal erklärt werden, was sie aber durchaus sein können. In den meisten Fällen wird es dann allerdings an der Adäquanz mangeln. Hier werden folglich häufig Fehler begangen und die Gutachten sollten stets genauestens unter die Lupe genommen werden.

Ein adäquater Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung fehlt, wenn die Unfallfolgen nur durch besonders eigenartige, ganz unwahrscheinliche oder nach dem gewöhnlichen Verlauf der Dinge außer Betracht zu lassende Umstände herbeigeführt worden ist.

Erweiterter Unfallbegriff

Fehlt das Tatbestandsmerkmal „von außen“ und liegt somit kein versichertes Unfallereignis vor, kann unter Anwendung des erweiterten Unfallbegriffs gegebenenfalls trotzdem Versicherungsschutz kraft Unfallfiktion bestehen. Fingiert wird ein versichertes Unfallereignis, wenn der Versicherungsnehmer einen planmäßigen Handlungsablauf vornimmt, welcher schließlich in einer Gesundheitsschädigung resultiert. Dieser Handlungsablauf muss allerdings von einer besonders hohen Kraftanstrengung geprägt sein (§ 2 II a AUB 61). Eine besonders hohe Kraftanstrengung liegt bei erhöhter Muskelanstrengung, die über den Aufwand hinausgeht, welcher mit normalen körperlichen Tätigkeiten verbunden ist, vor. Da die „normalen körperlichen Tätigkeiten“ schwer zu pauschalisieren und vielmehr von Person zu Person individuell differenziert sind, gilt es, nach dem jeweiligen Einzelfall zu beurteilen, ob eine erhöhte Kraftanstrengung vorlag. Bejaht wird diese häufig beim Sport, oder, um ein alltägliches Beispiel zu nennen, beim Heben von schweren Gegenständen. Verneint wird er hingegen beispielsweise bei einem schnellen Aufrichten aus der Hocke, da hier der geforderte erhöhte Kraftaufwand fehlt.

In der Rechtsprechung herrschte einige Zeit Uneinigkeit darüber, ob das Eigengewicht des Versicherungsnehmers für die Begründung einer erhöhten Kraftanstrengung ausreicht, oder ob eine Konstellation von Nöten ist, die das Heben eines fremden Objekts oder einer anderen Person involviert. Gelöst wurde das Problem durch eine Auslegung der Norm in der Laiensphäre. Das heißt, die Norm wird so ausgelegt, wie sie ein rechtsunkundiger Mensch ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse auffassen würde. Vor diesem Hintergrund reicht das Eigengewicht des Menschen aus, um den erweiterten Unfallbegriff zu verwirklichen, da eine solche Einschränkung der Klausel, durch den Versicherungsnehmer für gewöhnlich nicht erkennbar ist. Durch den erweiterten Unfallbegriff sind also auch Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gliedmaßen und Wirbelsäule, trotz mangelnder Kollision mit der Außenwelt versichert. Nach einer Änderung der Rechtslage (siehe § 1 IV AUB bzw. Nr. 1.4 AUB 2008) sind fortan auch Gelenke, Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln der Gliedmaßen und der Wirbelsäule vom erweiterten Unfallbegriff miterfasst. Bandscheibenvorfälle oder der Meniskus gehören histologisch nicht dazu.

Fristen (formelle Voraussetzung)

Sind alle Tatbestandsmerkmale eines versicherten Unfallereignisses erfüllt (eine plötzliche, von außen auf den Körper einwirkende kausale Gesundheitsschädigung), so sind auf dem Weg zur Durchsetzung eines Anspruchs drei Fristen einzuhalten. Zunächst muss die unfallbedingte Gesundheitsschädigung innerhalb eines Jahres nach Eintritt des Unfalls eingetreten sein, diese muss nach spätestens drei weiteren Monaten (also spätestens 15 Monate nach dem Unfallereignis) ärztlich dokumentiert werden und innerhalb dieser Zeitspanne muss eine schriftliche Geltendmachung Ihrer Ansprüche erfolgt sein. Die Einhaltung dieser Fristen ist von enormer Wichtigkeit, da sonst gegebenenfalls ein Anspruch erlischen kann. Bei der letzten Frist handelt es sich allerdings um eine sog. Ausschlussfrist, das heißt, eine Versäumung ist unter Umständen zu entschuldigen.

a) Invalidität binnen Jahresfrist

Binnen eines Jahres muss bei Ihnen eine Invalidität, also eine unfallbedingte dauerhafte Beeinträchtigung des körperlichen und/oder geistigen Zustands eingetreten sein. Wichtig ist der Dauercharakter dieser Erkrankung. Der Umfang dieser Beeinträchtigung, der Invaliditätsgrad, spielt vorerst keine Rolle. Dieser kann noch drei Jahre nach Eintritt des Unfallereignisses mittels Neubemessung festgestellt werden. Die Bemessung dieser Frist lässt sich damit begründen, dass nach Ablauf eines Jahres unwahrscheinlich ist, dass die vorliegende Gesundheitsschädigung auf das versicherte Unfallereignis zurückzuführen ist.

b) Ärztliche Feststellung der Invalidität

Die bei Ihnen eingetretene Invalidität muss bis spätestens 15 Monate nach Ihrem Unfall von einem Arzt schriftlich (elektronisch ebenfalls möglich) dokumentiert und bestätigt werden. Ein Zugang beim Versicherer innerhalb der Frist ist nicht notwendig, es wird auf die Erstellung abgestellt. Von essenziellem Charakter ist hierbei die ärztliche Komponente: eine Eigendiagnose zu Ihrer gesundheitlichen Verfassung reicht nicht aus. Auch die Formulierungen Ihres Arztes spielen eine große Rolle. Bloße Diagnosen für die Zukunft, wie: „ein Eintritt einer Gesundheitsschädigung ist innerhalb der nächsten zwei Jahre mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erwarten“ reichen nicht aus, um die Frist einzuhalten. Es muss ein akuter Schaden festgestellt werden.

Bei einem Versäumnis der Frist ist Ihr Anspruch untergegangen, eine Entschuldigung kann nicht mehr berücksichtig werden. Auch eine Verlängerung der Frist ist nicht zulässig, selbst wenn der Grund für die Fristverlängerung oder für das eventuelle Versäumnis der Frist nachvollziehbar ist. Damit soll eine möglichst schnelle Klärung der Umstände zur eventuellen Leistungspflicht auf Seiten des Versicherers und eine schnellstmögliche Untersuchung des Versicherungsnehmers erzielt werden, um einen guten Überblick über den Sachverhalt zu gewährleisten. Die Einhaltung dieser Frist ist also Anspruchsvoraussetzung und kann bei Versäumung katastrophale Folgen für den Versicherungsnehmer haben, da der Versicherer damit leistungsfrei wird. Was den Inhalt der ärztlichen Feststellung anbelangt, so ist hier ebenfalls keine Bemessung der Invalidität gefordert. Es reicht eine bloße Bestätigung, dass eine gesundheitliche Beeinträchtigung von Dauercharakter vorliegt, mitsamt mutmaßlicher Ursache dieser und der Art der Auswirkung auf den Gesamtzustand des Patienten.

c) Geltendmachung des Anspruchs

Dieselbe Frist, die auch für die ärztliche Feststellung der Invalidität gilt, muss auch für die Geltendmachung der Ansprüche eingehalten werden. Die Geltendmachung kann ausdrücklich oder konkludent erfolgen. Wenn sie konkludent erfolgt, muss sich aus den Umständen eine Geltendmachung ergeben. Verletzungsschilderungen reichen insofern nur aus, wenn aus ihnen auch eine ärztlich bestätigte Invalidität hervorgeht. Ein bloßer Verweis auf ärztliche Diagnosen reicht jedoch nicht aus. Bei einer Geltendmachung, die sich aus gewissen Umständen ergeben könnte, ist immer auf den Einzelfall abzustellen und einzelfallspezifisch zu entscheiden, ob eine Geltendmachung erhoben wurde. Wurde diese Frist versäumt, kann die Versäumung entschuldigt werden. Dies ist der Fall bei einer rechtzeitigen Absendung des Antrags oder bei mündlicher Geltendmachung, wenn Unkenntnis über ein Schriftformerfordernis bestand. Damit wird allerdings keine neue Frist begonnen, es rückt vielmehr die unverzügliche Nachholung einer Geltendmachung nach Wegfall des Hindernisses anstelle der Fristeinhaltung.

d) Ausnahmen

In einigen Fällen gelten ausnahmsweise abweichende Regelungen für die Fristwahrung, insbesondere bei einer Vernachlässigung der Hinweispflicht des Versicherers. Der Versicherer muss den Versicherungsnehmer gem. § 186 S. 1 WG, sobald er Kenntnis vom Unfall erlangt, auf die Einhaltung der Fristen und akute Fälligkeitsdaten aufmerksam machen. Dabei müssen dem Versicherungsnehmer die einzuhaltenden Fristen in zumutbarer Weise deutlich gemacht werden und mögliche Rechtsfolgen einer Versäumung geschildert werden. Dies soll in Textform geschehen. Die Beweislast für die Einhaltung der Hinweispflicht trägt der Versicherer. Bei mangelnder Belehrung kann sich der Versicherer nicht auf eine Fristversäumung auf Seiten des Versicherungsnehmers berufen. Unberührt davon bleibt jedoch die ärztliche Einschätzung zum Eintritt der Invalidität. Diese muss zwingend vorliegen, spätestens vor Gericht.

Der Rahmen des Versicherungsschutzes

Wichtig ist, sich darüber im Klaren zu sein, wie der Rahmen des Versicherungsschutzes aussieht und ob das individuelle Unfallereignis von Ihrer privaten Unfallversicherung erfasst ist.

Allgemeines

Erfasst sind alle Unfälle (allerdings nur solche, die auch alle Tatbestandsmerkmale erfüllen), die während der Vertragsdauer geschehen. Eine Rückwirkung ist hierbei ausgeschlossen. Es besteht also kein Versicherungsschutz bei Unfällen, die vor Vertragsschluss stattfanden und von denen der Versicherungsnehmer auch Kenntnis hatte. Der Versicherungsschutz besteht ab Zahlung der ersten Rate unverzüglich nach Fälligkeit dieser. Die erste Rate besteht häufig aus einer Erstprämienzahlung des Versicherungsnehmers, die für die erste Versicherungsperiode fällig ist, da sonst eine Leistungsbefreiung des Versicherers die Folge sein könnte. Unfälle, die vor der Erstprämienzahlung und nach abgelaufenem Fälligkeitsdatum geschehen, gelten als nicht versichert.

Über die möglichen Rechtsfolgen einer verpassten Erstzahlung muss der Versicherer den Versicherungsnehmer allerdings ordnungsgemäß belehren. Bei einem Fristversäumnis muss also stets die Belehrungspflicht und die Ordnungsgemäßheit der Erstprämienanforderung Ihrer Versicherung geprüft werden, bestenfalls durch einen Anwalt. In Form eines eigenständigen Vertrages könnte auch Anspruch auf vorläufige Deckung bestehen, welche sogar von möglichen Gestaltungsrechten des Versicherers unberührt bleibt. Dafür müssen allerdings die nötigen Vertragsvereinbarungen vertraglich festgehalten worden sein.

Der Versicherungsschutz endet mit Ende des Vertragsverhältnisses, welches meistens vertraglich vereinbart ist. Durch eine Kündigung, Anfechtung oder einen Rücktritt vom Vertrag durch Ihren Versicherer kann ein Leistungsanspruch rückwirkend verloren gehen. Wann der Versicherer von diesen Rechten Gebrauch machen kann und wie die Rechtsfolgen dieser Gestaltungsrechte aussehen, können Sie bei unserem Ratgeber zur Berufsunfähigkeitsversicherung nachlesen.

Leistungskürzungen bei mitwirkenden Krankheiten und Gebrechen

Ein großer Streitpunkt in der Praxis ist die Leistungskürzung bei mitwirkenden Krankheiten und Gebrechen. Relevant werden diese ab einem Mitwirkungsanteil von mindestens 25 %. Ist die 25 % – Schwelle überschritten, kann der Anspruch des Versicherungsnehmers gemäß des vorliegenden Mitwirkungsanteils gekürzt werden. Diese Regelung gilt für den gesamten Leistungskatalog. Das versicherungsspezifische Verständnis der Definition von Krankheiten und Gebrechen lautet wie folgt: eine Krankheit ist ein regelwidriger Körperzustand, welcher eine ärztliche Behandlung erfordert. Ein Gebrechen ist ein dauernder, regelwidriger Gesundheitszustand, der die einwandfreie Ausübung der normalen Körperfunktionen zumindest teilweise nicht zulässt. Darunter fallen allerdings nur solche Krankheiten und Gebrechen, die nicht als alterstypischer Verschleißzustand einzuordnen sind. Es ist also nicht jede degenerative Erscheinung als mitwirkende Krankheit oder Gebrechen einzuordnen, vielmehr ist eine Differenzierung notwendig. Ein alterstypischer Verschleiß kann nicht für die Überschreitung der 25 % Schwelle ursächlich sein. Es ist es egal, ob der Versicherungsnehmer Kenntnis von bestimmten Vorerkrankungen hat, da die Beweislast von mitwirkenden Ursachen beim Versicherer liegt.

Ausschlüsse und Wiedereinschlüsse der Leistungspflicht

Die Leistungspflicht des Versicherers kann aufgrund verschiedener Kriterien ausgeschlossen sein. Ausschlussklauseln sind eng und nicht weiter auszulegen, weshalb der Versicherungsnehmer nicht von nachteiligen Klauseln ausgehen muss. Ausschlusstatbestände müssen grundsätzlich vom Versicherer nachgewiesen werden. Eine Mitursächlichkeit reicht in den meisten Fällen aus. Auch bestimmte Wiedereinschlüsse können vorgesehen sein. Bei Fällen der privaten Unfallversicherung gibt es bestimmte Sonderfälle, in denen die Versicherung nicht zahlen muss. Darunter fallen Unfallgruppen, die unter einer Geistes- oder Bewusstseinsstörung des Versicherungsnehmers geschahen, die infolge einer vorsätzlichen Straftat geschahen, gewisse Heilmaßnahmen, oder Bandscheibenvorfälle.

a) Geistes- und Bewusstseinsstörung

Ist der Unfall durch eine Geistes- oder Bewusstseinsstörung verursacht worden (Mitursächlichkeit reicht aus), so kann der Versicherer in bestimmten Fällen von seiner Leistungspflicht frei werden, außer die vorliegende Geistes- oder Bewusstseinsstörung ist selbst als Unfall zu klassifizieren. Eine Bewusstseinsstörung ist laut des Bundesgerichtshofes eine Beeinträchtigung der Aufnahme und Reaktionsfähigkeit. Der Grund für den Ausschluss der Leistungspflicht bei solchen Fallgruppen ist, dass Menschen, die in ihrer Reaktionsfähigkeit beispielsweise durch Alkohol eingeschränkt sind, nicht mehr angemessen auf eine Gefahrenlage reagieren können und somit ein hohes Unfallrisiko schaffen. Auch sog. „natürliche“ Störungen, wie Ohnmacht, oder Sekundenschlaf können einen Ausschluss der Leistungspflicht bedeuten, da aus den Vorschriften der AUB nicht hervorgeht, dass die Störungen einen unnatürlichen Ursprung haben müssen.  

Was allerdings solch „unnatürliche“ Störungen angeht, so ist bei einer alkoholisch oder anderweitig durch berauschende Mittel bedingten absoluten Fahruntüchtigkeit eine Bewusstseinsstörung unwiderleglich bewiesen. Eine absolute Fahruntüchtigkeit ist bei Kraftfahrzeugfahrern ab 1,1 Promille einschlägig, bei Radfahrern ab 1,6 und bei Fußgängern ab 2,0 Promille. Bei einer relativen, durch Alkohol bedingten Fahruntüchtigkeit (mind. 0,3 Promille bei Kraftfahrzeugfahrern, mind. 0,8 Promille bei Radfahrern) muss eine Beurteilung unter Gesamtschau der Kriterien des Einzelfalls erfolgen. Auch bei Unfällen unter Bewusstseinsstörungen außerhalb des Straßenverkehrs muss nach dem individuellen Einzelfall eine Entscheidung gefällt werden.

b) Vorsätzliche Straftat

Weiterhin gilt die Leistungspflicht des Versicherers als ausgeschlossen, wenn der Unfall aufgrund einer vom Versicherungsnehmer verübten vorsätzlichen Straftat hervorgerufen wurde. Dabei muss der Tatbestand der Straftat verwirklicht worden sein, ein Versuch ist ausreichend, falls dieser kraft des StGB unter Strafe gesetzt ist. Auch hier ist ein höheres Unfallrisiko festzustellen, da bei rechtswidrigen Taten von einem selbstverschuldeten Eigenrisiko ausgegangen werden kann.

c) Heilmaßnahmen

Bei gewollten körperlichen Eingriffen ist der Versicherungsschutz nicht gegeben. Dieser Grundsatz gilt auch dann, wenn eventuell medizinische Fehler begangen wurden. Ein Anspruch auf Leistung besteht nur dann, wenn der Eingriff selbst durch einen Unfall veranlasst wurde (Wiedereinschluss der Leistungspflicht).

d) Bandscheibenschäden

Gemäß der § 2 III 2 AUB, Nr. 5.2.1 AUB 2008 sind grundsätzlich Schädigungen an der Bandscheibe oder interne Blutungen von der Leistungspflicht ausgeschlossen. Weiterhin sind daraus alle folgenden Schädigungen ebenfalls ausgeschlossen und nicht mitversichert. Vom Antragssteller kann jedoch bewiesen und somit wieder eingeschlossen werden, dass diese Schädigungen ihre Ursache hauptsächlich im Unfallhergang haben. Als hauptsächliche Ursache wird das Unfallereignis angesehen, wenn es andere Ursachen mit einem Anteil von mindestens 50 % überwiegt. Gemäß der AUB 61 gilt dies nur für Blutungen, nicht für Bandscheibenvorfälle. Diese können als anspruchsmindernd nur berücksichtig werden, wenn sie als mitwirkende Krankheiten oder Gebrechen qualifiziert werden, was allerdings schon häufig deshalb nicht der Fall ist, da Schäden an der Bandscheibe häufig als alterstypischer Verschleiß eingestuft werden und dieser keine Überschreitung der 25 %-Schwelle begründet. Um diese Regelung zu umgehen, verwenden Versicherer häufig Bedingungen, die für den Versicherungsnehmer höchst nachteilig sind. Entscheidend ist oft, welche Bedingungswerke im Einzelfall anwendbar sind.

Der Anspruch auf Leistung

Ist bei Ihnen ein versichertes Unfallereignis festgestellt worden, welches alle der nötigen Tatbestandsmerkmale verwirklicht und ist die Leistungspflicht nicht aufgrund diverser Gründe ausgeschlossen, so stellt sich Ihnen als nächstes die Herausforderung, den Antrag auf Ihre Versicherungsleistung zu stellen. Dafür müssen weitere Voraussetzungen erfüllt werden. Darüber hinaus muss zu diesem Zeitpunkt der Grad Ihrer Invalidität berechnet werden. Welche formellen und materiellen Voraussetzungen Sie erfüllen müssen und wie die Berechnung des Invaliditätsgrades erfolgt, erfahren Sie hier.

Invaliditätsleistung

Zunächst muss festgestellt werden, welche Leistungsart Sie vertraglich mit Ihrem Versicherer vereinbart haben. Am bedeutsamsten und häufigsten ist die Invaliditätsleistung. Um einen Anspruch auf diese Kapitalleistung zu begründen, muss materiell Invalidität eingetreten sein und Sie müssen die drei Fristen wahren. Ist eine Invalidität innerhalb der Fristen festgestellt worden, so muss weiterhin ermittelt werden, ob zwischen der Invalidität und dem Unfallereignis ein kausaler Zusammenhang besteht (Invalidität entstand gerade durch den Unfall). Sind all diese Voraussetzungen erfüllt, wird der Grad Ihrer Invalidität bemessen und dieser Berechnung entsprechend die Versicherungsleistung an Sie ausgezahlt.

a) Fristen (formelle Voraussetzung)

Die zu wahrenden Fristen sind bereits oben erläutert worden

b) Körperliche und geistige Leistungsfähigkeit/unfallbedingte Invalidität (materielle Voraussetzung)

Der Schlüssel zu einem durchsetzbaren Anspruch ist die unfallbedingte Invalidität. Invalidität beschreibt die dauernde körperliche und geistige Leistungsunfähigkeit eines Menschen. Vorher war die Invalidität stark mit dem Begriff der Arbeitsunfähigkeit verknüpft, heute wird eine getrennte Betrachtung der beiden Formen vorgezogen. Die Beeinträchtigung muss „dauerhaft“ sein, was lebenslang bedeutet. Ist eine lebenslange Beeinträchtigung nicht mit Sicherheit festzustellen, so gilt eine Invaliditätsdauer von drei Jahren ohne zu erwartende Änderungen als angemessen, um eine dauernde Invalidität anzunehmen. Diese Dreijahresfrist beginnt nicht ab dem Zeitpunkt des Unfallereignisses, sondern ab Eintritt des Dauerzustandes der körperlichen oder geistigen Beeinträchtigung. Invalidität ist folglich zu bejahen, wenn innerhalb eines Jahres nach dem Unfall (Ein-Jahresfrist siehe oben: Fristen) ein Zustand eintritt, der voraussichtlich drei Jahre ohne absehbare Änderung des Zustandes anhalten wird. Die gesundheitliche Beeinträchtigung und ihre Dauerhaftigkeit ist vom Versicherungsnehmer zu beweisen.

aa) Erst- und Neubemessung

Um festzustellen, dass eine Invalidität besteht, muss zunächst eine Erstbemessung vorgenommen werden. Eine Erstbemessung der Invalidität durch den Versicherer kann rechtlich angegriffen werden und es können Neubemessungen veranlasst werden. Das Recht zu einer Neubemessung ist beiden Parteien vorbehalten, um davon Gebrauch zu machen, muss allerdings erst eine Erstbemessung stattgefunden haben. Sehen beide Parteien von ihrem Recht zur Neubemessung ab, so greift eine Dreijahresfrist ab der Erstbemessung. Das heißt eine gerichtliche Überprüfung des Invaliditätsgrades ist bis zu drei Jahren nach dem Unfall zulässig. Wird keine Neubemessung vorgenommen, so ist das Ergebnis der Erstbemessung entscheidend. Wenn also ein Rechtsstreit über den Invaliditätsgrad vorliegt, ist wichtig, zu welchem Zeitpunkt eine Erstbemessung dokumentiert wurde. Wird eine Gerichtsverhandlung erst nach Ablauf der Dreijahresfrist angestrebt, so sind neue medizinische Erkenntnisse im Laufe der Verhandlung aus der Würdigung der Umstände auszuklammern, außer sie waren schon vor Ablauf der Frist erkennbar.

Bei der Bemessung der Invalidität ist auf den vorliegenden und erkennbaren gesundheitlichen Zustand des Versicherungsnehmers abzustellen, Zukunftsprognosen sind unerheblich. Auch eine nicht abgeschlossene Heilbehandlung bleibt ohne Würdigung für die Bestimmung des Invaliditätsgrades. Verschlechterungen des gesundheitlichen Zustandes sind allerdings zu berücksichtigen. Angefertigte Gutachten über die gesundheitliche Beurteilung des Versicherungsnehmers werden häufig durch den Versicherer veranlasst. Gutachten, die von beauftragten Sachverständigen einer Seite durchgeführt werden, sind gemeinhin als sog. „Parteigutachten“ bekannt, da die Erstellung des Gutachtens im Interesse einer, nicht beider Parteien geschieht und meistens im Sinne der auftraggebenden Partei ausfällt. Besonders bei Grenzfällen schlägt ein Parteigutachten häufig in die Richtung des Auftraggebers aus. Bei der Bemessung von Invalidität können solche Parteigutachten vor Gericht bereits ausreichen. Daher raten wir Ihnen, sich über mögliche Vorgehensweisen fachlich beraten zu lassen.

bb) Gesamtinvalidität

Die sog. Gesamtinvalidität beschreibt die umfängliche körperliche oder geistige Beeinträchtigung des Versicherungsnehmers. Bei dieser Gesamtbetrachtung werden Mehrfachverletzungen an verschiedenen Körperteilen zusammengerechnet und fließen gemeinsam in den Invaliditätsgrad ein. Wichtig ist, dass es sich hierbei tatsächlich um unterschiedliche Körperteile handeln muss. Gibt es bei demselben Körperteil verschiedene „Baustellen“ sind diese nicht zusammenzuzählen, sondern sie müssen im Rahmen einer Gesamtbewertung für das betroffene Körperteil miteinbezogen werden.

cc) Vorinvalidität

Ist Invalidität bei einem bestimmten Körperteil festgestellt worden, so sind gewisse Vorerkrankungen des Körperteils von der Gesamtinvalidität ihrem Anteil nach abzuziehen. Als Vergleichsperson für die Beurteilung, ob eine Vorinvalidität anzunehmen ist, fungiert eine gesunde Person derselben Altersgruppe. Sind gewisse Gesundheitsbeeinträchtigungen auch bei gesunden gleichaltrigen Personen typisch (alterstypischer Verschleiß) so begründen diese Vorschäden keine Vorinvalidität. Ein sog. Brillenabschlag in Form einer Vorinvalidität ist grundsätzlich vorzunehmen, es sei denn, dass die Sehhilfe allein zur Behebung der Gebrauchsminderung des anderen als des geschädigten Auges diente oder die Vorschädigung des betroffenen Auges so gering war, dass sie eine Sehhilfe nicht rechtfertigt.

c) Kausaler Zusammenhang (haftungsausfüllende Kausalität)

Wie die Begrifflichkeit der „unfallbedingten Invalidität“ bereits deutlich macht, muss die Invalidität durch einen Unfall hervorgerufen worden sein. Es bedarf also einen kausalen Zusammenhang zwischen der aus dem Unfall resultierenden Gesundheitsschädigung und der gesundheitlichen Dauerbeeinträchtigung, die sog. haftungsausfüllende Kausalität. Besonders wichtig sind hier auch die mitwirkenden Krankheiten und Gebrechen, da diese unter Umständen zu einem Ausschluss der Kausalität führen können.

Invaliditätsbemessung

Bei einem Anspruch auf Leistung berechnet sich die Höhe dieser schließlich nach dem Grad der Invalidität. Die vereinfachte Bedeutung des Invaliditätsgrads ist die Schwere der körperlichen oder geistigen Beeinträchtigung. Zur Berechnung des Invaliditätsgrades ist die Gliedertaxe vorrangig anwendbar.

Gliedertaxe

Die Gliedertaxe enthält abschließende standardisierte Richtwerte zur Bemessung des Invaliditätsgrades. In dieser sind für den Verlust eines Körperteils oder Sinnesorgans verschiedene Prozentsätze festgelegt, die für diesen angenommen werden. Unerheblich ist dabei, wie das subjektive Schmerzempfinden des Versicherungsnehmers ausfällt, also ob er den Verlust eines Körperteils als besonders schmerzhaft im Vergleich zu anderen Menschen mit demselben Verlust empfindet. Prothesen ändern nichts an der Tatsache, dass ein Verlust des jeweiligen Körperteils besteht, mindern folglich also nicht den Prozentsatz, der für die Berechnung des Invaliditätsgrades einschlägig ist. Bei einer Wiederanfügung des Körperteils und damit zurückgewonnener Funktionsfähigkeit, kann eine Minderung des Invaliditätsgrades die Folge sein. Geht ein Teilglied, wie etwa die Hand, verloren und strahlt sich beispielsweise aufgrund von Überanstrengung auf den Rest des Gliedes aus, so ist nur der Prozentsatz des Teilgliedes anzunehmen, da solche Auswirkungen im Prozentsatz bereits mitberücksichtigt werden. Ist davon gesondert allerdings ein weiterer Schaden aufgetreten, so wird dieser selbstständig betrachtet. Bei einer teilweise Funktionsfähigkeit muss berechnet werden, in welchem Rahmen das betroffene Körperteil/Sinnesorgan noch gebraucht werden kann und dementsprechend ein individueller Prozentsatz errechnet werden.

In der Gliedertaxe ist der Verlust von rumpfnäheren Gliedern mit höheren Prozentzahlen behaftet, da in diesen schon der Verlust des ferneren Körperteils miteinberechnet wurde. Maßgeblich ist also der Sitz der rumpfnächsten Stelle der unfallbedingten Schädigung. Der Verlust des Daumens eines Pianisten bedeutet einen genauso hohen Prozentsatz wie der Verlust des Daumens eines Menschen, der in seinem Beruf nicht so sehr darauf angewiesen ist. Es wird also nicht nach Berufsgruppen unterschieden und ein abstrakter Maßstab verwendet, um Wertungswidersprüche zu vermeiden. Eine verbesserte Gliedertaxe ermöglicht allerdings eine abweichende Wertung, je nach Berufsgruppe des Versicherungsnehmers, diese muss allerdings vertraglich vereinbart werden.

Verbesserte Gliedertaxe

Ist in den Vertragsbedingungen die Anwendung einer verbesserten Gliedertaxe vereinbart, so ist diese vorrangig anzuwenden. Hier kann beispielsweise vereinbart sein, dass ein teilweiser Funktionsverlust in gewissen Gliedmaßen einem vollständigen Funktionsverlust gleichstehen soll und infolgedessen der Prozentsatz des vollständigen Verlustes angerechnet werden soll. Vor allem kann aber für den Verlust bestimmter Gliedmaßen/Sinnesorgane ein höherer Ausgangswert vereinbart werden, der von den Regelungen der Gliedertaxe abweicht. Besonders Menschen, die bestimmten Berufsgruppen angehören, in denen gewisse Körperteile eine essentielle Funktion für den Beruf darstellen, ist die Vereinbarung einer verbesserten Gliedertaxe anzuraten.

Außerhalb der Gliedertaxe

Ist die Gliedertaxe nicht anwendbar, so kommt gemäß § 7 I Abs. 2 c AUB bzw. Nr. 2.1.2.2.2 AUB 2008 ein Vergleich zu der normalen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit eines Menschen derselben Altersgruppe in Betracht. Es dürfen jedoch keine Wertungen vorgenommen werden, die mit der Gliedertaxe im Wertungswiderspruch stehen würden. Es ist also von vollständiger Invalidität nicht erst dann auszugehen, wenn der gesamte Körper betroffen ist, sondern unter Umständen schon vorher. Eine konkrete Bemessung im Einzelfall gestaltet sich in der Praxis allerdings als äußerst schwierig. Um zu sachgerechten Einschätzungen zu gelangen ist eine Orientierung am Invaliditätsgrad in der Gliedertaxe angemessen. Ist die entschädigungspflichtige Invalidität gerichtlich nicht oder nur sehr schwer nachzuweisen und hilft der Versicherungsnehmer bei dieser Ermittlung nicht mit, so ist die Klage abzuweisen.

Besonderheiten

In der Praxis der privaten Unfallversicherung gibt es einige Sonderfälle, denen gesonderte Regelungen zustehen.

a) Tod des Versicherungsnehmers

Ist der Versicherungsnehmer aufgrund eines versicherten Unfallereignisses verstorben, wobei eine Mitursächlichkeit ausreicht, so besteht kein Anspruch auf die Leistungen der Versicherungsgesellschaft. Gegebenenfalls kann ein Anspruch auf eine Todesfallleistung bestehen, diese müsste allerdings in den Vertragsbedingungen bestimmt worden sein. Wurde vor dem Tode des Versicherungsnehmers bereits eine Invaliditätsleistung an diesen gezahlt, muss diese zurückgezahlt werden. Tritt der Tod erst nach Ablauf eines Jahres oder aus unfallfremden Gründen ein, so verbleibt es bei der Invaliditätsleistung. Die formellen und materiellen Voraussetzungen müssen allerdings erfüllt sein und gegebenenfalls nachgeholt werden.

b) Vollendung des 65. Lebensjahres

Vollendet der Versicherungsnehmer das 65. Lebensjahr vor Eintritt des Unfallereignisses steht ihm keine Kapitalleistung, sondern eine Rente zu. Die Höhe der Rente bemisst sich nach den Regelungen der allgemeinen Unfallbedingungen. Nach der erstmaligen Bemessung können sowohl der Versicherer als auch der Versicherungsnehmer bis zu drei Jahre nach der ersten Bemessung, allerdings höchstens einmal jährlich eine neue Bemessung veranlassen.

c) Progressionen

Häufig werden in den Vertragsbedingungen Progressionstabellen vereinbart, die für einen höheren Invaliditätsgrad eine prozentual höhere Invaliditätsleistung vorsehen. Dabei kann es zu erheblichen Summen kommen. Mitwirkende Krankheiten und Gebrechen, die zu einer Kürzung des Invaliditätsgrades führen, können je nach Vereinbarung dazu führen, dass eine Progression nur aus dem gekürzten Grad errechnet wird. Wurden diesbezüglich keine konkreten Vereinbarungen getroffen, wird zunächst eine Progression errechnet und diese dann gemäß der AUB gekürzt. Zu einer Vorinvalidität mangelt es an bestimmten Regelungen, weshalb in einem solchen Fall eine verminderte Gesamtinvalidität Grundlage der Progression ist. Wichtig ist, dass sie die Rechnungsweise der Versicherungsgesellschaft überprüfen und gegebenenfalls noch einmal nachrechnen. Bei der Stellung von Anträgen vor Gericht muss außerdem noch einmal besonders darauf geachtet werden, welcher Betrag verlangt wird.

Fazit und sonstige Hinweise

Um einen Anspruch auf die Leistungen aus Ihrer privaten Unfallversicherung zu begründen, müssen zahlreiche Voraussetzungen erfüllt worden sein. Zunächst ist es von bedeutender Wichtigkeit, die Formulierungen Ihres Unfallhergangs mit Bedacht zu wählen und die Tatbestandsmerkmale, die notwendig für die Annahme eines versicherten Unfallereignisses sind, zu verstehen und zu berücksichtigen. Ist bei Ihnen ein Unfall eingetreten, müssen Sie eine potenzielle Gesundheitsschädigung innerhalb der Frist unbedingt ärztlich dokumentieren lassen und auch die anderen Fristen wahren. Unbedingt sollten bei der Durchsetzung etwaiger Ansprüche stets die Vertragsbedingungen geprüft werden. Auch bei der Berechnung des Invaliditätsgrades und einer eventuellen Progression sollte eine Überprüfung angestrebt werden, gegebenenfalls sogar eine Neubemessung vorgenommen werden. Nach Erbringung der Leistung kann Ihre Versicherungsgesellschaft gegebenenfalls den Vertrag kündigen. Die Wirksamkeit dieser Klausel ist allerdings strittig und sollte einzelfallspezifisch überprüft werden. Sollte die Versicherungsleistung ausgeschlossen sein, könnte ein Wiedereinschluss möglich sein. Um den Überblick über alle Voraussetzungen zu behalten und sie bestmöglichst auf einen Prozess vorzubereiten, helfen wir Ihnen gerne weiter. Wir sind auf Versicherungsfälle dieser Art spezialisiert und vertreten Sie ger

Kontaktaufnahme mit einem Fachanwalt

private Unfallversicherung
Fachanwalt Versicherungsrecht

Der Versicherungsvertrag

Die Grundlage des privaten Versicherungsvertrages stellen die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) dar. Sie bilden das Herzstück der privaten Unfallversicherung, man kann auch sagen, die AUB sind die „Spielregeln“. 

Möglich und nicht selten ist auch die Vereinbarung zusätzlicher Klauseln und besonderer Bedingungen, um den vom Normalfall abweichenden Lebens- und Risikosituationen des Versicherten mit einzukalkulieren.

Als Fachanwälte mit Spezialisierung auf das Versicherungsrecht, sind wir über Vertragsbedingungen und Fallstricke der allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen informiert und können so Ihre Chancen auf eine Auszahlung durch den privaten Unfallversicherer erhöhen. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin zur kostenlosen Ersteinschätzung Ihres Falls durch unsere Anwälte für Unfallversicherungen!

Das richtige Verfahren für Sie

Welche Unterlagen benötigen wir?
  • Angaben zum Unfallhergang
  • den im Unfallzeitpunkt gültigen Versicherungsschein
  • die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB)
  • Besondere Bedingungen, falls vereinbart
  • den bisherigen Schriftwechsel 
  • die ärztliche Invaliditätsbescheinigung
 

Um alles Weitere kümmern wir uns. Das gilt nicht nur für die Abwicklung mit der Rechtsschutzversicherung, sondern auch in Bezug auf Ihnen möglicherweise zustehende Ansprüche an die Sie vielleicht noch gar nicht gedacht haben. Sprechen Sie uns an oder benutzen Sie unseren Online-Fragebogen.

Fachanwalt für die Unfallversicherung: Gliedertaxe als Bemessungsgrundlage

Wie werden die Invaliditätsentschädigung
und die Unfallrente in der PUV berechnet?

Die Bemessung der Invalidität, also des unfallbedingten Dauerschadens, erfolgt entweder nach der Gliedertaxe oder außerhalb der Gliedertaxe nach der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Durch Progressionsvereinbarungen kann sichergestellt werden, dass die Höhe der Invaliditätsleistung bei höheren Invaliditätsgraden überproportional ansteigt.
  • eines Armes 70 %
  • eines Armes bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 %
  • eines Armes bis unterhalb des Ellenbogengelenks 60 %
  • einer Hand 55 %
  • eines Daumens 20 %
  • eines Zeigefingers 10 %
  • eines anderen Fingers 5 %
  • eines Beines über der Mitte des Oberschenkels 70 %
  • eines Beines bis zur Mitte des Oberschenkels 60 %
  • eines Beines bis unterhalb des Knies 50 %
  • eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels 45 %
  • eines Fußes 40 %
  • einer großen Zehe 5 %
  • einer anderen Zehe 2 %
  • eines Auges 50 %
  • des Gehörs auf einem Ohr 30 %
  • des Geruchs 10 %
  • des Geschmacks 5 %
  • eines Armes oder einer Hand im Handgelenk 100 %
  • eines Daumens oder eines Zeigefingers 60 %
  • eines anderen Fingers 20 %
  • eines Beines oder eines Fußes 70 %
  • einer großen Zehe 8 %
  • einer anderen Zehe 3 %
  • eines Auges 80 %
  • des Gehörs auf beiden Ohren 70%
Fachkanzlei – Rechtsanwalt für Private Unfallversicherung

Die Frage von Ursächlichkeit und Kausalität

Gutachten von medizinischen Sachverständigen in der privaten Unfallversicherung

Oft und viel wird über die Frage gestritten, ob es durch das Unfallereignis zu einem Gesundheitsschaden gekommen ist, wie hoch dieser zu bewerten ist und ob „klinisch stumme“ Vorschäden wie degenerativer Verschleiß oder vorbestehende Krankheiten oder Gebrechen den Unfall ausgelöst oder dabei mitgewirkt haben. Die Frage der Ursächlichkeit, der Kausalität zwischen Unfall und Gesundheitsbeeinträchtigung, ist vielfach entscheidend für das Bestehen von Leistungsansprüchen.

Sie möchten in der privaten Unfallversicherung Ihr Invalidität Gutachten anfechten und brauchen dafür rechtliche Unterstützung? Dann sind wir von Melzer Penterdis Kampe der passende Partner an Ihrer Seite. Unsere Anwälte Unfallversicherung kümmern uns um Ihren rechtlichen Anspruch in der privaten Unfallversicherung und kämpfen für Ihren Erfolg!

Was Sie noch wissen sollten ...

Erfahren Sie mehr zur privaten Unfallversicherung

Steht das Unfallereignis im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit, dann spricht man von einem Arbeitsunfall. Diesem gleichgestellt ist ein Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit (Wegeunfall) sowie Berufskrankheiten. Es besteht dann Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung, die im SGB VII geregelt ist.

Private Unfälle – in der Freizeit – stehen also nicht unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Hier hilft nur der Abschluss einer privaten Unfallversicherung, die im Übrigen andersrum auch eingreift, wenn es sich um einen Arbeitsunfall handelt. Das muss notfalls auch einer Rechtsschutzversicherung klargemacht werden.

Selbständige und Freiberufler können sich – freiwillig – in der gesetzlichen Unfallversicherung versichern. Die Beiträge sind in der Regel gering. Davon wird aber nur selten Gebrauch gemacht, da oftmals der Eindruck vermittelt wird, dass eine private Unfallversicherung ausreichend sei.

Streng zu trennen ist die nach den allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) vorzunehmende Erstbemessung der unfallbedingten Invalidität von der Nachbemessung des Invaliditätsgrades zum Ende des dritten Jahres ab Unfallereignis.

Der Unfallversicherer hat eine den Bedingungen entsprechende (bedingungsgemäße) Bemessung des Unfalls und dessen Folgen versprochen. Folglich müssen sich beide Vertragspartner an die vereinbarten „Spielregeln“ halten.

In die zweite Stufe, die Nachbemessung, gelangt man nur dann, wenn eine bedingungsgemäße Erstbemessung vorgenommen wurde und einer der Vertragspartner von seinem Recht auf Neubemessung Gebrauch gemacht hat. Der Teufel steckt wie so oft im Detail. Da hier sehr viel umstritten ist werden ebenso viele Fehler gemacht, die dann zum Streit führen. Abhilfe kann oft eine frühzeitige und vor allem fundierte Beratung schaffen.

Versicherungsfall in der privaten Unfallversicherung ist der Unfall. Das Versicherungsvertragsgesetz hat in § 178 Abs. 2 Satz 1 VVG den Unfallbegriff erstmals gesetzlich definiert:

Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

In aller Regel bieten die Unfallversicherer darüber hinaus Versicherungsschutz für Fälle an, bei denen aufgrund einer erhöhten Kraftanstrengung – also ohne plötzliche Einwirkung von außen – an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Kapseln oder Bänder zerreißen. Daher spricht man in diesem Zusammenhang von einem „erweiterten Unfallbegriff“. Manche Versicherer bieten an, den Versicherungsschutz aufgrund besonderer Bedingungen, um weitere Fälle zu erweitern.

Die unfallbedingte Invalidität muss in aller Regel nach 12 Monaten ab Unfallereignis eingetreten und innerhalb von weiteren drei Monaten, also 15 Monate ab Unfalltag, ärztlich bescheinigt und der Anspruch beim Versicherer (schriftlich) geltend gemacht werden. Es können jedoch auch andere Fristen vereinbart werden.

Mitunter kann sich der Versicherer jedoch nicht auf ein Versäumnis der Frist berufen.

Für Berufssportler (Lizenzsportler/Vertragssportler), aber auch für Trainer und Amateure, ist eine private Unfallversicherung, eine Krankentagegeldversicherung und eine Berufsunfähigkeits-Versicherung unverzichtbar. Denn Ihr Beruf bzw.  Ihre Tätigkeiten sind nicht mit normalen Maßstäben zu messen. Beim Ausfall droht oftmals eine längere Zeit der Genesung, wenn nicht sogar das vorzeitige Ende der Karriere. Hier greifen ggf. Versicherungen wie die

  • Krankentagegeldversicherung
  • Sportinvaliditätsversicherung (Unfallversicherung)
  • private Berufsunfähigkeitsversicherung (BU-Versicherung)

für Profisportler und Amateure, die das spezielle Risiko absichern. Mitunter sind die Risiken aber im Rahmen einer „normalen“ Versicherung abgesichert, was zu Problemen bei der Regulierung führen kann. Aber auch das Sozialrecht kann Ausgleich schaffen.

Durch die starke Beanspruchung des Körpers ist sowohl im Profi- als auch im Amateurbereich das Verletzungsrisiko und vor allem das Mitwirken von Krankheiten und Gebrechen und Verschleiß (vorbestehende Degenerationen) um ein Vielfaches höher als bei „normalen Freizeitsportlern“. Die Versicherer holen gerade bei Profisportlern mehrmals Gutachten ein.

Wir machen den Versicherungscheck vor und nach Abschluss des Vertrages im Auftrag des Sportlers oder dessen Managements und beraten schon bei der Antragsstellung, um vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen im Bereich der Krankentagegeldversicherung und der Berufsunfähigkeitsversicherung zu vermeiden, die später ggf. zum Verlust der Versicherungsleistung führen könnten. Bei Bedarf empfehlen wir erfahrene Versicherungsvermittler oder prüfen deren Versicherungsvorschläge.

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