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Aktuelle Rechtsprechung zur privaten Unfallversicherung

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MPK | Melzer Penteridis Kampe Rechtsanwälte veröffentlichen an dieser Stelle mit einem deutlichen zeitlichen Vorspruch vor den Printmedien brandaktuelle Urteile und Beschlüsse der Zivilgerichte zur privaten Unfallversicherung

Die Übersicht über die versicherungsrechtlichen Entscheidungen und Trends in der Rechtsprechung wird laufend aktualisiert von MPK-Partner Rechtsanwalt Melzer, Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht.

Streitwert für ein selbständiges Beweisverfahren in der privaten Unfallversicherung

OLG Nürnberg, Beschluss vom 19. Mai 2021 – 8 W 1518/21 

Der Streitwert für ein selbständiges Beweisverfahren, bei dem im Rahmen einer Unfallversicherung der Grad der Invalidität festgestellt werden soll und bei dem es nicht zur Einholung eines Sachverständigengutachtens kommt, richtet sich nach der potentiellen Invaliditätsleistung, die sich aufgrund der Angaben des Antragstellers ergeben würde.

Ausschluss des Unfallversicherungsschutzes für Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen und Eingriffe am Körper der versicherten Person (Betäubungsspritze ins Auge)

LG Offenburg, Urteil vom 25. März 2021 – 2 O 425/20

Die Klage ist im Hilfsantrag zulässig aber unbegründet, da der Kläger gegen die Beklagte keine Ansprüche aus dem streitgegenständlichen Versicherungsvertrag hat. Dies deshalb, weil für Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper der versicherten Person gemäß Ziffer 5.2.3 der AUB 2003 kein Versicherungsschutz besteht. Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut dieser Klausel hat der Ausschluss lediglich zur Voraussetzung, dass die Gesundheitsschädigung die adäquate Folge einer Heilmaßnahme ist. Allerdings muss sich dabei eine Gefahr verwirklicht haben, die der durchgeführten Heilmaßnahme eigentümlich ist. Der erkennbare Zweck der Klausel ist es, solche Unfälle vom Deckungsschutz auszunehmen, die die Folge einer medizinischen Behandlung sind. Medizinische Behandlung in diesem Sinne sind nach diesem Sinnzusammenhang zu Heilzwecken vorgenommene ärztliche Handlungen auch dann, wenn sie mit dem Einsatz von Medikamenten oder technischen Hilfsmitteln verbunden sind. Von dem Ausschluss nicht erfasst sind dagegen solche einen Schaden verursachende Umstände, die nur zufällig mit der Heilmaßnahme in Zusammenhang stehen, sich nur bei Gelegenheit der Heilmaßnahme ausgewirkt haben, wie etwa ein Ausrutschen und Fallen in der Arztpraxis. Denn dabei handelt es sich um Risiken des täglichen Lebens, gegen die Unfallversicherungsschutz gewährt werden soll (BGH, Urteil vom 21.09.1988 – IVa ZR 44/87, r + s 1988, 383; OLG Stuttgart, Urteil vom 25.08.2005 – 7 U 94/05, r + s 2007, 257, 258; HK-VVG/Rüffer, 4. Aufl. 2020, AUB 2014, Rn. 38 ff.). Bei der Entfernung eines Lipoms handelt es sich um eine Heilmaßnahme. Diese hat spätestens in dem Moment begonnen, als der Arzt mit der Betäubungsspritze in Richtung Gesicht des Klägers ansetzte. Die adäquate Kausalität zwischen Heilmaßnahme und Gesundheitsschädigung ist gegeben, da es nicht völlig außerhalb jeder Lebenswahrscheinlichkeit liegt, dass einem Arzt ein medizinisches Präzisionsinstrument – noch dazu unter Berücksichtigung der angespannten Behandlungssituation – verrutscht, gerade weil diese in der Regel klein sind (vgl. Scheren, Zangen, Bohrer, Skalpelle, Pinzetten etc.). Darüber hinaus hat sich auch die Gefahr verwirklicht, die der durchgeführten Maßnahme eigentümlich ist. Spritzen sind – ähnlich wie ein Skalpell oder ein Bohrer – in der Regel kleine, spitze Gegenstände, die folglich leicht aus der Hand rutschen und gerade aufgrund ihrer bestimmungsgemäßen objektiven Gefährlichkeit unbeabsichtigte Begleitschäden verursachen können. Von einem nur zufälligen Zusammenhang mit einer Heilmaßnahme, z.B. dem Herunterfallen einer Spritze vom Regal des Arztes auf den auf dem Behandlungsstuhl liegenden Kläger, kann mit anderen Worten keine Rede sein.

Anforderungen an die Invaliditätsbescheinigung in der privaten Unfallversicherung

OLG Dresden, Beschluss vom 05. Januar 2021 – 4 U 1586/20

  1. Auch wenn an eine Invaliditätsbescheinigung in der privaten Unfallversicherung keine hohen Anforderungen zu stellen sind, genügt es nicht, wenn sie nur die Invalidität als solche bescheinigt aber keine Feststellung enthält, ob das Unfallereignis hierfür (mit-)ursächlich gewesen ist.
  2. Die Belehrung über die vertragliche Ausschlussfrist für die Vorlage dieser Bescheinigung kann auch auf dem Schadensantragsformular erfolgen, es ist nicht erforderlich, dass der Hinweis bei dem Versicherungsnehmer verbleibt.
  3. Die Berufung auf eine verspätete Vorlage einer Invaliditätsbescheinigung ist nicht allein deswegen als treuwidrig anzusehen, weil der Versicherer nach Fristablauf in die Prüfung seiner Einstandspflicht eingetreten war.

Anforderungen an eine ärztliche Invaliditätsfeststellung

OLG Stuttgart, Urteil vom 10. Dezember 2020 – 7 U 600/19

Bei einer Bescheinigung eines psychologischen Psychotherapeuten handelt es sich nicht um die Feststellung eines Arztes

Berücksichtigung einer Vorinvalidität bei unfallbedingter Erblindung auf einem Auge

LG Köln, Urteil vom 25. November 2020 – 26 O 340/16

1. Bei der Beurteilung der Gebrauchsfähigkeit eines Auges ist grundsätzlich von der durch eine Brille korrigierten Sehkraft auszugehen. Hiervon ist jedoch ein Abschlag für diejenige Minderung der Gebrauchsfähigkeit zu machen, die sich aus der Notwendigkeit des Tragens der Brille und den damit generell verbundenen Belastungen ergibt (BGH, 27. April 1983, IVa ZR 193/81).

2. Das Trage einer Kunstlinsenimplantation stellt bei einer 60 Jahre alten versicherten Person eine Vorinvalidität dar.

Nachweis eines unfallbedingten Dauerschadens – Beschwerden nach einem plötzlichen Umknicken

Saarländisches Oberlandesgericht Saarbrücken, Urteil vom 20. November 2020 – 5 U 106/19

1. Zum Nachweis eines unfallbedingten Dauerschadens – hier: Beschwerden nach einem plötzlichen Umknicken über den Fußaußenrand.

2. Haben neben der unfallbedingten Verletzung auch unfallfremde Umstände zu der Invalidität beigetragen, so bemisst sich der Grad der unfallbedingten Invalidität nach der Systematik der Versicherungsbedingungen zunächst einheitlich nach der durch den Unfall mitverursachten Funktionsbeeinträchtigung des betroffenen Körperteils, während die mitursächliche Vorschädigung erst hiernach als Vorinvalidität oder als Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen zu berücksichtigen ist (Festhaltung OLG Saarbrücken, Urteil vom 2. Oktober 2019 – 5 U 97/18).

Abschluss der für den Anspruch auf Tagegeld maßgeblichen ärztlichen Behandlung

BGH, Urteil vom 04. November 2020 – IV ZR 19/19 

Die nach Ziffer 2.5 AUB 2008 für den Anspruch auf Tagegeld in der Unfallversicherung maßgebliche ärztliche Behandlung endet nicht stets mit der letzten Vorstellung beim Arzt. Sie umfasst vielmehr regelmäßig die Dauer der von dem Arzt angeordneten Behandlungsmaßnahmen

Anspruch eines Versicherungsnehmers auf eine Sofortleistung bei einer schweren Erkrankung

LG Kiel, Urteil vom 25. September 2020 – 5 O 206/19

1. Zu dem empirischen Tatbestandsmerkmal “ungewöhnlich” i.S.d. § 305c BGB muss als zweite normative Voraussetzung hinzukommen, dass der andere Teil mit der Klausel nicht zu rechnen braucht (vgl. BGH, Urteil vom 26. Februar 2013, XI ZR 417/11, NJW 2013, 1803).

2. Fehlt es in einem Prospekt gänzlich an einer Einschränkung in Bezug auf eine Sofortleistung bei schweren Erkrankungen, muss ein durchschnittlicher Kunde mit einer sich aus den Versicherungsbedingungen ergebenden Einschränkung dahingehend, dass nur bestimmte schwere Erkrankungen vom Versicherungsschutz umfasst sind, nicht rechnen

Maßgeblicher Zeitpunkt für die Erstbemessung der Invalidität

OLG Dresden, Beschluss vom 05. August 2020 – 4 U 322/20

Maßgeblich für die Erstbemessung der Invalidität in der Unfallversicherung ist allein der Zeitraum des Ablaufs der Invaliditätsfrist. Auf die Drei-Jahresfrist für die Neubemessung kommt es nur dann an, wenn der VN noch vor Ablauf dieser Frist klageweise Invaliditätsansprüche geltend macht.

Versicherungsschutz für Gesundheitsschädigung durch eine Immuntherapie

OLG Zweibrücken, Urteil vom 08. Mai 2020 – 1 U 73/18

1. Bei der zur Anwendung gebrachten Immuntherapie, nämlich der Behandlung eines unter multipler Sklerose leidenden Versicherungsnehmers mit Infusionen mit dem Medikament Tysabri, das den Wirkstoff Natalizumab enthält, die zu einer dauerhaften Gesundheitsschädigung geführt hat (hier: akuter Schwankschwindel und Gangverschlechterung sowie Schwächung der Beine sowie Gleichgewichts- und Konzentrationsstörungen), handelt es sich nicht um eine bedingungsgemäße Schutzimpfung im Sinne von Nr. 5.2.4.4 AUB 2012; sie ist einer Impfung auch nicht gleichzusetzen. Vielmehr handelt es sich um eine therapeutische Heilmaßnahme, die nach Nr. 5.2.3 AUB 2012 keinem Versicherungsschutz in der Unfallversicherung unterliegt.

2. Die Gabe der Antiköper diente nämlich nicht dem Ziel, vor einer (übertragbaren) Krankheit zu schützen oder deren Verlauf abzuschwächen, sondern im Ergebnis der Vermeidung der mit der Krankheit multiple Sklerose verbundenen Schübe. Die Immuntherapie stellt auch dann keine (Schutz-)Impfung dar bzw. ist einer solchen gleichzusetzen, wenn man – zugunsten des Versicherungsnehmers – die Begriffsbestimmungen und Beurteilungen nicht aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, sondern auf der Grundlage medizinischer Fachkenntnisse vornimmt.

Leistungsausschluss bei Erfrierungen durch Arbeiten in einer Tiefkühlanlage

Oberster Gerichtshof Wien, Beschluss vom 24. April 2020 – 7 Ob 66/20

Bei Erfrierungen handelt es sich um Gesundheitsbeschädigungen, nicht jedoch um Unfallereignisse, die “plötzlich” auftreten. Vom Versicherungsschutz in der privaten Unfallversicherung sind sie daher nur dann gedeckt, wenn sie durch ein Unfallereignis verursacht werden.

MPK-Anmerkung: Das Einwirken ist die Kälte. Das geschieht auch plötzlich. Das hat der Gerichtshof in Wien verkannt.

Zum Begriff der Invalidität

Brandenburgisches Oberlandesgericht, Urteil vom 21. Februar 2020 – 11 U 44/17 –, juris

1. Bei der Invalidität im Sinne der VdVA-AUB, deren Eintritt nach den getroffenen Vereinbarungen den Leistungsfall begründet, handelt es sich um eine Unfallfolge, was regelmäßig – abgesehen von Ausnahmen – bedingungsgemäß voraussetzt, dass die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erlitten hat.

2. Aus einem Sachverständigengutachten eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie kann sich ergeben, dass sich (hier: im Bereich der Halswirbelsäule) bereits keine unfallbedingte Gesundheitsschädigung feststellen lassen. Dies kann der Fall sein, wenn sich durch das Unfallereignis herbeigeführte strukturelle Veränderungen nicht nachweisen lassen.

3. Bei einer passageren Beschwerdesymptomatik (hier: für zwölf Wochen) fehlt es jedenfalls am Kriterium der Dauerhaftigkeit.

Bemessung des Invaliditätsgrades außerhalb der Gliedertaxe bei einer operativen Versteifung zweier Wirbelkörper

OLG Hamm, Urteil vom 24. Januar 2020 – I-20 U 143/18

1. Zu einem Invaliditätszuschlag nach Wirbelkörperfraktur und Versteifungsoperation (Invalidität hier an sich 10 %) wegen verminderter Kompensationsfähigkeit (von hier weiteren 5 Prozentpunkten).

2. Ein (mitwirkendes) Gebrechen liegt – nach dem maßgeblichen Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers – nur vor, wenn [hier nicht diskutiert: und soweit] der gesundheitliche Zustand der versicherten Person von dem altersentsprechenden Zustand abweicht [siehe dazu jetzt auch BGH, Urt. v. 22. Januar 2020 – IV ZR 125/18, Rn. 20 f.]. Altersentsprechende Verschleißerscheinungen zählen dazu auch dann nicht, wenn sie erheblich sind. Die Beweislast für das Vorliegen eines Gebrechens liegt beim Versicherer; dies gilt auch für das Überschreiten des altersentsprechenden Zustands. Lassen sich dazu – wie im Streitfall – nach sachverständiger Beratung keine Feststellungen treffen, hat der Versicherer uneingeschränkt zu leisten.

3. Offen bleibt die Frage, wann eine – einerseits – „klinisch stumme“  Veränderung (welche nach höchstrichterlicher Rechtsprechung Gebrechen sein kann: BGH, Urt. v. 19. Oktober 2016 – IV ZR 531/14, Rn. 23) – andererseits – „eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen (teilweise) nicht mehr zulässt“ (was nach ständiger Rechtsprechung gerade auch des BGH weitere Voraussetzung für das Vorliegen eines Gebrechens ist: etwa ebd. Rn. 22).

Verletzung “an Gliedmaßen” bei Ruptur der Supraspinatussehne; Anspruchsminderung wegen Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen bei einer Sehnenruptur

BGH, Urteil vom 22. Januar 2020 – IV ZR 125/18

1. Eine Ruptur der Supraspinatussehne ist eine Verletzung “an Gliedmaßen” im Sinne von Nr. 1.4.1 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2008).

2. Eine Minderung wegen Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen nach Nr. 3 AUB 2008 kann auch bei einer Sehnenruptur in Betracht kommen.

Rückforderung von Vorschusszahlungen im Wege der Aufrechnung

OLG Hamm, Beschluss vom 08. Januar 2020 – I-20 U 189/19 –, juris

Hat der Unfallversicherer nach Zahlung von Vorschüssen und nach Zwischennachrichten Tagegeld zuletzt vorbehaltlos gezahlt, kann einem Rückforderungsanspruch aus § 812 BGB der Einwand von Treu und Glauben entgegenstehen (so auch im Streitfall; im Anschluss an BGH, Urteil vom 11. September 2019 – IV ZR 20/18).

 

1. Im Einzelfall kann sich ein Versicherungsnehmer bezüglich eines Rückforderungsanspruchs auf § 242 BGB berufen, wonach dem Versicherer eine Rückforderung im Wege der Aufrechnung verwehrt ist (vgl. BGH, 11. September 2019, IV ZR 20/18).

2. Dies ist der Fall, wenn der Versicherer ausdrücklich nur Vorschüsse zahlt und ankündigt, der Versicherungsnehmer würde von ihm wieder hören, sobald ein angefordertes Gutachten vorliege, der Versicherer aber sodann in einer Abrechnung Leistungen zuerkennt und die Vorschusszahlungen in Abzug bringt, ohne auf das fehlende Vorliegen des angeforderten Gutachtens zu verweisen. Dann darf der Versicherungsnehmer davon ausgehen, dass der Versicherer diese Leistungsentscheidung nicht erneut überprüfen wird.

Leistungsausschlussklausel eines Unfallversicherers hinsichtlich Krankenhaustagegeld bei stationärem Aufenthalt in Rehaklinik

BGH, Urteil vom 08. Januar 2020 – IV ZR 240/18

Eine Unfallversicherungsbedingung, nach der Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten entfällt, schließt diesen Anspruch auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik aus.

Begriff der “erhöhten Kraftanstrengung”

OLG München, Urteil vom 29. November 2019 – 25 U 543/19

1. Der Begriff der “erhöhten Kraftanstrengung”, deren körperliche Folgen nach den Unfallversicherungsbedingungen auch als Unfall gelten können, ist so auszulegen, dass einerseits ein Einsatz von Muskelkraft vorliegen muss, der über den normalen mit jeder körperlichen Bewegung verbundenen Kraftaufwand hinausgeht und dass andererseits nur solche Anstrengungen erfasst sind, die über die im täglichen Leben noch üblichen Anstrengungen hinausreichen.

2. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt, wenn der Versicherungsnehmer vom Fahrersitz seines Pkw mit dem rechten Arm durch den Zwischenraum zwischen den Sitzen nach hinten greift, um eine Kiste auf der Rückbank nach vorne zu ziehen und daraus etwas zu entnehmen.

Transparenz der Klausel “erhöhte” Kraftanstrengung in Unfallversicherungsvertrag

BGH, Urteil vom 20. November 2019 – IV ZR 159/18

Die Formulierung “erhöhte” Kraftanstrengung in Nr. 1.4 der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen 2010 ist nicht intransparent.

Orientierungssatz

1. Ein Unfallversicherer ist gehalten, in seinen Allgemeinen Geschäftsbedingungen die Rechte und Pflichten des Versicherungsnehmers möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Die Klauseln müssen die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lassen, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann. Dem Versicherungsnehmer soll bereits im Zeitpunkt des Vertragsschlusses vor Augen geführt werden, in welchem Umfang er Versicherungsschutz erlangt und welche Umstände seinen Versicherungsschutz gefährden.

2. Nach dem Wortlaut der Klausel einer “erhöhten” Kraftanstrengung kommt es darauf an, dass und inwieweit sich der Versicherte angestrengt hat. Daraus wird ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer folgern, dass für die Frage, ob ein Bewegungsablauf oder eine Tätigkeit eine erhöhte Kraftanstrengung im Vergleich zu normalen Abläufen des täglichen Lebens erfordert, auf die individuellen körperlichen Verhältnisse abzustellen ist. Der Unfallfiktion sollen nur solche Gesundheitsbeeinträchtigungen unterfallen, die durch eine für ihn das normale Maß übersteigende Beanspruchung auftreten, so dass erkennbar ist, dass der Versicherungsschutz nicht grenzenlos gewährt wird.

Invalidität in der privaten Unfallversicherung nach einer HWS-Distorsion

OLG Karlsruhe, Beschluss vom 28. Oktober 2019 – 9 U 152/17

1. Führen Schmerzen der Halsmuskulatur nach einer HWS-Distorsion zu dauerhaften Bewegungseinschränkungen, ist die Gliedertaxe in der privaten Unfallversicherung nicht anwendbar. Die Abschätzung des Invaliditätsgrades kann jedoch vergleichbare Verluste der Funktionsfähigkeit in den Armen berücksichtigen, auf welche die Gliedertaxe Anwendung findet.

2. Dauerhafte Bewegungseinschränkungen wegen Schmerzen in der Halsmuskulatur nach einer HWS-Distorsion können zu einem Invaliditätsgrad von 25 % führen.

3. Die Auffassung eines Sachverständigen, eine HWS-Distorsion könne eine gesundheitliche Dauerfolge, die nicht rein psychischer Natur ist, nur dann verursachen, wenn nach dem Unfall ein pathomorphologisches Schadenssubstrat festgestellt wurde, entspricht nicht dem Stand der medizinischen Wissenschaft.

4. Die Darstellung eines medizinischen Sachverständigen, es sei nachgewiesen, dass eine Begleitung von Unfallopfern nach einer HWS-Distorsion durch Rechtsanwälte im Durchschnitt zu einem längeren Heilungsverlauf führe, entspricht nicht dem gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft.

Leistungsausschluss in der Unfallversicherung bei einer Selbststrangulation ohne Suizidabsicht

OLG Nürnberg, Urteil vom 24. Oktober 2019 – 8 U 2209/18

1. Eine gezielt herbeigeführte Selbststrangulation, auch wenn diese nicht in Suizidabsicht erfolgt, erfüllt den Ausschlusstatbestand der Nr. 5.2.3 AVB. Hierfür ist es irrelevant, ob die gezielte Strangulation aus autoerotischen oder anderen Motiven erfolgt.

2. Der Ausschluss bei Eingriffen soll immer dann greifen, wenn sich deren spezifische Gefahr verwirklicht, auch dann, wenn der Eingriff anders verläuft als ursprünglich geplant oder die Gesundheitsschädigung durch Akte verwirklicht wird, die den Eingriff vorbereiten, begleiten oder diesem nachfolgen. Es soll gerade nicht darauf ankommen, ob die Heilmaßnahme planmäßig durchgeführt wird. Der Ausschluss greift nur dann nicht, wenn keinerlei innerer Zusammenhang mit dem Eingriff besteht und der Unfall sich nur anlässlich des Eingriffs zufällig ereignet. Diese für medizinische Heilmaßnahmen entwickelten Grundsätze sind auch bei anderen Eingriffen anwendbar.

Bemessung des Invaliditätsgrades bei der mehrfachen Verletzung eines Körperteils

OLG Hamm, Beschluss vom 11. Oktober 2019 – I-20 U 166/19 

Liegen mehrere Verletzungen/Beeinträchtigungen eines Arms (oder auch Beins) vor, können diese zwar zunächst getrennt bemessen werden, dürfen aber nicht addiert werden. Vielmehr ist ein einheitlicher Invaliditätsgrad unter Erhöhung der größten Einzelfunktionsbeeinträchtigung im Rahmen einer Gesamtbetrachtung aller Beeinträchtigungen zu bilden.