Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht
Krankentagegeld-
Versicherung (PKV)
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Kanzlei für Medizinrecht und versicherungsrecht
in Bad Lippspringe bei Paderborn
Sie suchen einen qualifizierten Rechtsanwalt / Fachanwalt für die Krankentagegeldversicherung?
Der Fachanwalt für Versicherungsrecht klärt auf
Was ist die private
Krankentagegeldversicherung?
Die Krankentagegeldversicherung ist eine Personenversicherung und ersetzt den als Folge von Krankheit oder Unfall durch 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld. Die Krankentagegeldversicherung ist also keine Schadensversicherung, sondern eine Summenversicherung. Der Versicherer zahlt den zuvor vertraglich vereinbarten Geldbetrag für jeden einzelnen Tag der Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers.
Voraussetzungen für die Zahlung
Leistungsanspruch
von Krankentagegeld
In § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen der privaten Krankentagegeldversicherung (MB/KT) wird der Versicherungsfall als medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, definiert.
Vorausgesetzt wird also zunächst eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Hinzutreten muss die Arbeitsunfähigkeit, die vorliegt, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Vorvertragliche
Anzeigepflicht
Bevor der Versicherer der privaten Krankenversicherung in die Leistungsprüfung eintritt, wird regelmäßig geprüft, ob die Leistung bereits wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung des Versicherungsnehmers versagt werden kann, der Versicherungsnehmer also die vor Abschluss des Versicherungsvertrages gestellten Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß beantwortet oder andere gefahrerheblichen Umstände angezeigt hat. Daher spricht man – im Gegensatz zu vertraglichen Pflichten, die im Versicherungsrecht Obliegenheiten genannt werden – von vorvertraglichen Anzeigepflichten.
Der Versicherer soll schließlich wissen, wie und ob er das angefragte Risiko versichern möchte. Dazu werden regelmäßig Anfragen an die behandelnden Ärzte gestellt. Stellt sich dabei heraus, dass der Versicherungsnehmer z. B. eine Kinderkrankheit oder eine für ihn nicht nennenswerte Behandlung nicht angegeben hat, erklärt der Krankenversicherer die Anfechtung seiner auf Abschluss des Vertrages gerichteten Willenserklärung, da er diese in Kenntnis des nicht angezeigten Umstandes nicht abgegeben hätte.
Sie haben Probleme mit Ihrer Krankentagegeldversicherung aufgrund einer Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung? Wir helfen weiter! Vereinbaren Sie einfach einen Termin für eine kostenlose Ersteinschätzung Ihres Falls und unsere Rechtsanwälte Krankentagegeldversicherung kümmern sich!
Die richtige Vorbereitung
- Den Versicherungsschein
- Die vereinbarten Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen der Krankentagegeldversicherung
- Die bisherige schriftliche Korrespondenz mit der PKV
- Arztbriefe, Atteste, Entlassungsschreiben etc.
- Vorliegende Gutachten
- Einen „Stundenplan“ über die beruflichen Tätigkeiten
Rechtsanwalt/Fachanwalt Krankentagegeldversicherung
Streitauslöser in der privaten Krankenversicherung
und der Krankentagegeldversicherung
Erhält der Krankenversicherer im Rahmen der Leistungsprüfung, also Kenntnis davon, dass ein gefahrerheblicher Umstand nicht angezeigt wurde, dann kann – je nach Fall – die Krankenversicherung
- die Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung
- den Rücktritt vom Vertrag
- die Kündigung des Vertrages
- die Anpassung des Vertrages
erklären. Dies hat weitreichende Folgen für den Versicherungsnehmer. Er erhält nicht nur die eingereichten Kosten nicht erstattet, sondern verliert im schlimmsten Fall rückwirkend seinen Krankenversicherungsschutz.
Anfechtung wegen arglistiger Täuschung
Sieht sich der Versicherer arglistig getäuscht, weil dem Arzt gegenüber vielleicht anderen Angaben gemacht wurden oder die ärztliche Dokumentation abweicht, erklärt der Versicherer die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. In der Regel machen die Versicherer sogar von allen Gestaltungsrechten Gebrauch und erklären die Anfechtung, den Rücktritt und die Kündigung.
Als spezialisierten Fachanwälte für Versicherungsrecht sind wir auch mit dem Krankentagegeld und der Krankentagegeldversicherung bestens vertraut. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin zur kostenlosen Ersteinschätzung und lassen Sie Ihre Erfolgsaussichten durch unsere Rechtsanwälte Krankentagegeldversicherungen prüfen!
Was Sie noch wissen sollten ...
Eine Besonderheit der PKV ist die sogenannte Anwartschaftsversicherung, bei der es sich um spezielle Tarifgestaltungen handelt. Sie beinhaltet das Recht des Versicherungsnehmers (VN), einen Krankenversicherungsvertrag überhaupt erst später in Kraft treten bzw. wieder in Kraft treten zu lassen z.B. nach Wegfall freier Heilfürsorge, nach Rückkehr von einem Auslandsaufenthalt oder bei tatsächlichem Eintritt von Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung.
Bei der großen Anwartschaft wird für die Beitragsberechnung einer späteren Krankheitskostenvollversicherung auf das Eintrittsalter und das Ergebnis der Gesundheitsprüfung zu Beginn der Anwartschaftsversicherung abgestellt. Bei der sog. kleinen Anwartschaft wird lediglich der Gesundheitszustand bei Beginn der Anwartschaftsversicherung zugrunde gelegt, nicht aber das Eintrittsalter. Hierfür ist maßgebend der Zeitpunkt der Umwandlung.
In der Krankenhaustagegeldversicherung leistet der Versicherer (VR) für jeden Kalendertag medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld. Das Tagegeld zielt darauf ab, die Differenz zwischen den Erstattungsbeträgen aus der Krankheitskostenversicherung und den tatsächlich mit dem Krankenhausaufenthalt verbundenen Kosten zu decken.
Über die Frage, wann eine bedingungsgemäße (vereinbarte) Erstattungspflicht im tariflichen Umfang der Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, darüber wird oft und viel gestritten. Diese medizinische Frage erfordert in aller Regel die Einholung eins medizinischen Sachverständigengutachtens.
Die Restschuldversicherung ist ein spartenübergreifendes Versicherungsprodukt, das auch und vor allem Elemente der Krankentagegeldversicherung enthält.
Das im Falle der Arbeitsunfähigkeit vereinbarte Tagegeld soll dazu dienen, die während der Krankheit anfallenden Abzahlungsraten zu tilgen. Umstritten ist insbesondere die Wirksamkeit dort üblicherweise verwendeter Ausschlussklauseln für „bekannte ernstliche Erkrankungen“. Bei der deutlich steigenden Zahl der psychischen Erkrankungen ist darüber nachzudenken, ob der Ausschluss einer derartigen „Volkskrankheit“ den Versicherungsnehmer (VN) überrascht und unangemessen benachteiligt.
Die Reisekrankenversicherung hat nur Bedeutung in Form der Auslandsreisekrankenversicherung. Der Versicherer (VR) bietet dem Versicherten, der sich im Rahmen einer Reise vorübergehend im Ausland befindet, Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erstattet in der Regel (Musterbedingungen gibt es nicht) die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung (ambulant und stationär bei freier Arzt- und Krankenhauswahl) und erbringt sonstige vereinbarte Leistungen. Dazu gehören z. B. die Übernahme der Kosten der Beerdigung oder der Überführung im Todesfall sowie die Kosten des ärztlich verordneten Rücktransports des Kranken in die Heimat.
In Deutschland gibt es etwa 25 Millionen Krankenzusatzversicherungen.
- Zahnzusatzversicherungen (z.B. Leistungen für Zahnersatz, manchmal zusätzlich auch für Zahnbehandlung, Inlays und Kieferorthopädie),
- Ambulante Tarife (z.B. Zuschüsse zu Medikamenten, Brillen, Hörgeräten, Vorsorgeuntersuchungen) und
- Wahltarife im Krankenhaus (z.B. Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus, Chefarztbehandlung)
vor allem ergänzend zum GKV-Schutz gewählt werden, werden
- Krankentagegeldversicherungen (für den Verdienstausfall im Krankheitsfall),
- Krankenhaustagegeldversicherungen und
- Pflegezusatzversicherungen
auch von vielen Privatversicherten abgeschlossen. Pflichtversicherte in der GKV können ergänzend zu ihrem gesetzlichen Versicherungsumfang private Zusatzversicherungen abschließen.
Die Zahnzusatzversicherungen machen den größten Anteil unter den Zusatzversicherungen aus. Rund 8 Millionen Versicherungen bestehen für Tarife im ambulanten Bereich, über 7 Millionen Versicherungen für Wahltarife im Krankenhaus, fast 9 Millionen Krankenhaustagegeldversicherungen, über 4 Millionen Krankentagegeldversicherungen und über drei Millionen Pflegezusatzversicherungen.
Die Krankheitskostenversicherung deckt die „Aufwendungen“ für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen, einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkrankung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen ab. Anders als die Krankentagegeldversicherung, die eine Summenversicherung ist, handelt es sich bei der Krankheitskostenversicherung um eine den konkreten Schaden (im tariflichen Umfang) ersetzende (Schadens-) Versicherung.
Man unterscheidet zwischen Krankheitskostenvollversicherung und Krankheitskostenteilversicherung. In der Vollversicherung werden, neben den Kosten der Heilbehandlung, zumindest auch ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen ersetzt. Die meisten Tarife der Vollversicherung enthalten auch stationäre Wahltarife (Wahlarzt oder Unterbringung im Ein- oder Mehrbettzimmer). In der Teilversicherung bezieht sich der Versicherungsschutz nur auf bestimmte Bereiche der Heilbehandlung.
Nach dem Umfang der privaten Krankenversicherung können unterschieden werden:
Vollversicherung: Absicherung der gesamten Krankheitskosten – mindestens aber für ambulante und stationäre Krankheitskosten (substitutive Krankenversicherung)
Teilversicherung: Absicherung eines Anteils der Krankheitskosten, beispielsweise bei Beamten mit Anspruch auf Beihilfe durch ihren Dienstherrn
Zusatzversicherung: Absicherung zusätzlicher Risiken zur gesetzlichen Krankenversicherung, z.B. Pflegezusatzversicherung, Auslandskrankenversicherung, Krankenhaustagegeld, Krankentagegeld, Zahnzusatzversicherung, Einbett-/Zweibettzimmer im Krankenhaus etc.
Für eine erfolgversprechende Wahrnehmung der rechtlichen Interessen in einer Angelegenheit aus dem Bereich der privaten Krankenversicherung benötigen wir
- den Versicherungsschein
- die vereinbarten Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) und die Tarifbedingungen
- die vollständige bisherige schriftliche Korrespondenz mit der PKV
- die zur Kostenerstattung eingereichten Rechnungen (Privatliquidationen)
- die Leistungsabrechnung der privaten Krankenversicherung
- sämtliche Arztbriefe, Atteste, Entlassungsschreiben etc.