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Es gibt keinen „Kniff“ der Versicherer in der Leistungsprüfung oder ihrer Prozessbevollmächtigten im Klageverfahren, den wir nicht kennen.

Wir argumentieren auf Augenhöhe, denn unsere Fachanwälte kennen durch ihre tägliche Arbeit auf dem Gebiet der BU-Versicherung und durch eigene Fachveröffentlichungen und Vortragstätigkeiten als Dozenten sowie durch die Tätigkeit als Prüfer bei der Rechtsanwaltskammer (RAK Hamm) nicht nur die aktuellen Trends in der Rechtsprechung , sondern können oftmals auch auf unveröffentlichte gerichtliche Entscheidungen zurückgreifen.

Als eine der bundesweit führenden Kanzleien im Versicherungsrecht mit der Spezialisierung auf medizinische Zusammenhänge setzen wir Maßstäbe.

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Wir sind von der Stellung des BU-Antrages (ggf. durch eine anwaltliche Hintergrundvertretung) bis hin zu gerichtlichen Durchsetzung Ihrer Ansprüche (Vertragsfortbestand, monatliche BU-Rente, Prämienbefreiung) für Sie da und unterstützen Sie in jeder Verfahrenslage. Wir schauen über den „Tellerrand“ und zeigen Ihnen Ansprüche auf, an die Sie vermutlich noch gar nicht gedacht haben.

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Vermeiden Sie Fehler beim Ausfüllen des Fragebogens zur Anmeldung von Leistungen aus der BU-Versicherung und setzen Sie ggf. auf eine anwaltliche Vertretung im Hintergrund. Das kann nicht nur strategische Vorteile haben. Sprechen Sie uns an, am besten vor dem Versenden des Fragebogens an den Versicherer.

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Als Fachanwälte für Medizin-, Sozial- und Versicherungsrecht werten wir täglich medizinische Gutachten aus und erkennen etwaige Schwachstellen und Angriffspunkte. Wir arbeiten bei Bedarf und je nach Verfahrenslage mit Privatgutachtern aller Disziplinen zusammen.

4. Kulanz, vorübergehende Leistungen und außervertragliche Vereinbarungen

Sie sollten stutzig werden und sich spätestens dann fachanwaltlich beraten lassen, wenn Ihnen die BU-Versicherung ein Angebot unterbreitet. Da ist oftmals mehr drin!

5. Nachprüfungsverfahren

Bei der Einstellung von BU-Leistungen gibt es viele Fallstricke - für den Versicherer und den Versicherten. Sie sollten sich daher nicht erst nach der Einstellung, sondern schon bei der Einleitung des Nachprüfungsverfahrens durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht beraten lassen. Sprechen Sie uns an!

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MPK-Ratgeber | BU-Versicherung

Antworten auf häufige Fragen zur privaten Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung

Gliederung

I. Was ist eine Berufsunfähigkeitsversicherung und was leistet sie?
II. Wer sollte eine BU-Versicherung abschließen?
III. Fallstrick Gesundheitsfragen, das sollten Sie beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung beachten
1. Allgemeines
2. Abstrakte und konkrete Verweisung
IV. Die Berufsunfähigkeitsrente und warum sie so oft verweigert wird
1. Der Antrag auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung (sog. Erstprüfung)
2. Vorvertragliche Anzeigepflicht – Gestaltungsrechte der Versicherung
a) Anfechtung wegen arglistiger Täuschung (§ 22 VVG)
b) Rücktritt (19 VVG)
c) Kündigung (§ 19 VVG)
d) Vertragsanpassung (§ 19 VVG)
3. Gutachten von medizinischen Sachverständigen
4. Befristungen, Kulanzleistungen und außervertragliche Vereinbarungen
5. Leistungen abgelehnt – was jetzt?
V. Nachprüfungsverfahren
VI. Rechtsschutzversicherung & Kosten
VII. Fazit

I. Was ist eine Berufsunfähigkeitsversicherung und was leistet sie?

Die Berufsunfähigkeitsversicherung bezweckt die finanzielle Absicherung des Versicherten für den Fall, dass er aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung nicht mehr dazu fähig ist, den zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er in gesunden Tagen ausgeübt werden konnte, weiterhin auszuüben. Die BU-Versicherung dient also der Absicherung der wirtschaftlichen Existenz.

In dem Kleingedruckten der Versicherer, den Versicherungsbedingungen, die man auch als „Spielregeln“ bezeichnen kann, wird die Berufsunfähigkeit regelmäßig definiert als

voraussichtlich dauernde, infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall, die ärztlich nachzuweisen sind, entstandene, vollständige oder teilweise Unfähigkeit des Versicherten, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die der Versicherte aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausüben kann und die seiner bisherigen Lebensstellung entspricht„.

Häufige Streitpunkte sind: 

  • Auf welchen Beruf ist abzustellen, insbesondere nach einem Berufswechsel?
  • Liegt überhaupt eine Krankheit im Sinne der Bedingungen vor?
  • Wann ist die Berufsunfähigkeit eingetreten, z.B. bei psychischen Erkrankungen, die sich mitunter über Jahre entwickeln?
  • Wann ist der ärztliche Nachweis der Berufsunfähigkeit geführt?
  • Wann bin ich „infolge“ der Krankheit berufsunfähig?
  • Wie kann ein Gutachter die BU heute noch feststellen?
  • Warum ist der „Stundenplan“ so wichtig?

Kann der Versicherte seinen Beruf nur vorübergehend nicht ausüben, liegt lediglich Arbeitsunfähigkeit vor. Diese kann durch ein anderes Versicherungsprodukt abgesichert werden, die Krankentagegeldversicherung.

Tipp: Es bietet sich an, die BU-Versicherung und die Krankentagegeldversicherung im „selben Haus“ zu versichern, also bei einer Lebensversicherung und einer privaten Krankenversicherung, die zu einer Versicherungsgruppe gehören (streng genommen handelt es sich um verschiedene Gesellschaften). Denn nicht selten wird das Krankentagegeld mit der Behauptung eingestellt, der Versicherte sei berufsunfähig (im Sinne der Krankentagegeldversicherung). Daraus folgt nicht zwangsläufig auch eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung. Zudem prüft jeder Versicherer eigenständig die Voraussetzungen der verschiedenen Bedingungswerke, d.h. es gibt keine Bindungswirkung. Darauf läuft es aber faktisch hinaus, wenn man beide Produkte bei einem Versicherer genommen hat.

Ein wichtiger Punkt ist die Abgrenzung in zeitlicher Hinsicht. Kurz gesagt kann man sagen, dass Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich vorübergeht, während die BU von Dauer ist. In beiden Fällen muss der Arzt eine Prognose abgeben. „Voraussichtlich dauernd“ lässt sich allerdings nicht so gut „verkaufen“. Daher sehen viele Bedingungen einen kürzen Zeitraum für die Prognose vor, z.B. zwei Jahre, ein Jahr oder auch „nur“ sechs Monate. Die voraussichtliche Dauer der Berufsunfähigkeit muss dann mindestens sechs Monate betragen. Kann keine Prognose gestellt werden, hilft oft eine Klausel, wonach es ausreicht, dass der Versicherte in der Vergangenheit sechs Monate außerstande gewesen ist (dazu MPK-Partner Melzer, Das „Zeitreise-Problem“ mit Sachverständigengutachten in der Berufsunfähigkeitsversicherung, Versicherung & Recht kompakt 2015, 206 ff.).

Die Ursachen dafür, dass Sie nicht mehr arbeiten können, sind facettenreich: so können beispielsweise Krebs oder Erkrankungen am Bewegungsapparat eine mögliche Ursache darstellen. Darüber gehören neurologische und psychische Erkrankungen zu den häufigsten Ursachen. Aber auch Unfälle oder Pflegebedürftigkeit können Auslöser für eine Berufsunfähigkeit sein.

Weiter wird in den Bedingungen der Versicherer häufig vereinbart, dass der Grad der Berufsunfähigkeit mindestens 50% betragen muss, um die Leistungspflicht auszulösen. Das heißt, für eine mindestens halbierte Leistungsfähigkeit bekommen Sie schon die volle Rente ausgezahlt. Die Rente wird in der Regel monatlich im Voraus geleistet, und zwar so lange, bis die Berufsunfähigkeit entfällt und längstenfalls, bis das Vertragsverhältnis bzw. die vereinbarte Leistungszeit endet. Das gilt auch für die Prämie, die der Versicherte für die Dauer der Berufsunfähigkeit nicht weiter zahlen muss, wenn Beitragsbefreiung vereinbart wurde (ausführlich MPK-Partner Melzer, Die private Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung – wann und was leistet sie?, WVV 2015, 15 ff.). 

II. Wer sollte eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen?

Den Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung sollte jeder in Erwägung ziehen, der von seinem Arbeitseinkommen lebt. Besonders für Selbstständige kann die Berufsunfähigkeit den finanziellen Ruin bedeuten, wenn nicht zuvor hinreichend vorgesorgt wurde. Aber auch andere Arbeitnehmer sind natürlich nicht immun gegen eine gesundheitliche Beeinträchtigung, die Ihnen das Arbeiten, wie Sie es bisher gewohnt waren, schlicht unmöglich macht. Beamte hingegen erhalten ein sogenanntes Ruhegehalt, welches weit über der Erwerbsminderungsrente liegt. Falls selbst diese Gelder nicht ausreichen, können Beamte zusätzlich noch eine Dienstunfähigkeitsversicherung abschließen, um auf der sicheren Seite zu stehen. Aber Vorsicht: Es gibt echte und unechte Beamtenklauseln! Zudem gibt es Besondere Bedingungen. z.B. für Ärzte, Piloten.

Im Falle einer schwerwiegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung reicht die gesetzliche Erwerbsminderungsrente (§ 43 SGB VI) meist nicht aus, um alle Ausgaben zu decken. Damit ein Anspruch auf die staatlichen Gelder besteht, müssen außerdem zahlreiche Kriterien erfüllt sein. Nur wenn Sie in keinem Beruf nicht mehr länger als drei Stunden arbeiten können, kommt eine volle EM-Rente in Betracht. Die halbe EM-Rente erhalten Sie bei einem Leistungsvermögen von täglich drei bis sechs Stunden auf dem Allgemeinen Arbeitsmarkt. Sind Sie noch im Stande, beispielsweise in einem Call-Center oder als Pförtner, täglich mindestens sechs Stunden zu arbeiten, gehen Sie leider oftmals leer aus. Um dann nicht vor einer existenziellen Krise zu stehen, sorgt die Berufsunfähigkeitsversicherung für die wirtschaftliche Sicherheit.

Daher ist es grundsätzlich jedem anzuraten, über den Abschluss einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung nachzudenken, umso früher desto besser. Denn die Kosten für die Versicherung, die Prämie, berechnen sich nach dem Alter und der Tätigkeit des Versicherungsnehmers. Ist der Versicherungsnehmer bei Abschluss der Versicherung eher jung und gesund, so werden die Monatsbeiträge dementsprechend niedrig ausfallen, da die Wahrscheinlichkeit des Eintretens der Berufsunfähigkeit, mit diesen Voraussetzungen vergleichsweise gering ist. Dasselbe gilt für Berufsgruppen, die den Großteil ihrer Arbeitszeit am Schreibtisch, oder in Umgebungen verrichten, die als weniger riskant eingestuft werden. Als Faustformel gilt: Menschen, die im Rahmen Ihres Berufs körperlich tätig werden, zahlen mehr. Auch risikoreiche Hobbies wie Eishockey oder Reiten haben einen Einfluss auf die Höhe Ihrer Monatsbeiträge.

III. Der Antrag auf Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung – das müssen Sie beachten

Beim Abschluss Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung sollten Sie keine Fehler machen. Es gibt nicht wenige Kniffe der Versicherungsgesellschaften, vor denen Sie gewappnet sein sollten. Sie sollten gründlich und gewissenhaft bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen vorgehen. Werden Sie stutzig, wenn der Vermittler Krankheiten relativiert. In der Regel wird danach gar nicht gefragt, sondern nach Arztbesuchen. Das kann zur Stolperfalle werden und dem Versicherer verschiedene Rechte einräumen, die dazu führen können, dass Sie selbst bei nachgewiesener Berufsunfähigkeit leer ausgehen (eine Ausnahme besteht beim Rücktritt, wenn der Grund der BU und die Anzeigepflichtverletzung in keinem ursächlichen Verhältnis zueinander stehen, s.u.).

1. Allgemeines

Es macht Sinn, so früh wie möglich eine Berufsunfähigkeitsversicherung abzuschließen, da junge und gesunde Menschen für gewöhnlich weniger Monatsbeiträge zahlen müssen (siehe oben). Berufsunfähigkeitsversicherungen lassen sich in zwei verschiedenen Formen abschließen: als eigenständige BU-Versicherung oder als Zusatzversicherung zu einer Risikolebensversicherung oder als Zusatzversicherung zu einer Kapitallebens- oder Rentenversicherung. Wir empfehlen Ihnen grundsätzlich, die Berufsunfähigkeitsversicherung als gesonderte Versicherung abzuschließen. Wenn Sie Zweifel daran haben, wie Sie ihre Versicherung abschließen sollen, setzen wir uns gerne mit Ihnen zusammen und besprechen Ihren individuellen Fall. Beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung werden nämlich häufig vermeidbare Fehler begangen. Sie sollten immer bedenken, dass solcherlei Versicherungen hochlukrativ für den Versicherungsvermittler sind und normalerweise mit einer hohen Provision vergütet werden. Das eigene wirtschaftliche Interesse der Versicherungsvermittler am Abschluss der Versicherung ist folglich dementsprechend gesteigert. Wir raten Ihnen vor diesem Hintergrund, zwischen verschiedenen potenziellen Versicherungsvermittlern gut abzuwägen.

Beim Abschluss Ihrer Versicherung werden Sie gebeten, zahlreiche Unterlagen einzureichen. Wir legen Ihnen nahe, hierbei besonders gründlich vorzugehen: es ist entscheidend, dass Sie bei der Wahrheit bleiben. Im Endeffekt haben Sie nichts davon, wenn Ihr Versicherer aufgrund von Widersprüchen in Ihren Unterlagen leistungsfrei wird. Um sicher zu gehen, dass Sie alle relevanten Informationen weitergeben, fordern Sie am besten eine Liste Ihrer letzten Behandlungen und Abrechnungen von Ihrer Krankenkasse an. Ihre Krankenkasse ist dazu verpflichtet, Ihnen diese Informationen herauszugeben. Sie können auch eine Kopie der Patientenakte einreichen. Dann kann der Versicherer sich später nicht darauf berufen, dass er getäuscht wurde.

2. Abstrakte und konkrete Verweisung

Ein weiterer wichtiger Punkt, den Sie beachten müssen, ist die sogenannte „abstrakte und konkrete Verweisung“. Dieser Begriff umschreibt die Möglichkeit Ihrer Versicherung, Sie auf einen anderen Beruf zu verweisen, falls Sie Berufsunfähigkeitsleistungen beziehen wollen.

Bei der „abstrakten Verweisung“ prüft der Versicherer, ob Sie theoretisch dazu in der Lage wären, einen anderen (vergleichbaren) Beruf auszuüben, den Sie tatsächlich aber gar nicht praktizieren. Die Vergleichbarkeit muss der Versicherer beweisen.

Tipp: Ein „guter“ BU-Vertrag enthält einen Verzicht des Versicherers auf die abstrakte Verweismöglichkeit. 

Anders ist dies bei der „konkreten Verweisung“. Übt der Versicherte bereits eine andere Tätigkeit konkret aus, ist es an ihm, darzulegen und notfalls zu beweisen, warum er auf die neue Tätigkeit nicht verwiesen werden kann (dazu MPK-Partner Melzer, in VK 2013, 30 ff., Geld und Freizeit allein können Qualifikation und Wertschätzung nicht ausgleichen, zugl. Anmerkung zu OLG Karlsruhe, Urteil 6.12.2012, 12 U 93/12).

Wichtig: Macht der Versicherer von einer bestehenden Verweisungsmöglichkeit keinen Gebrauch, kann er dies später nicht einfach nachschieben. Er kann sich dies also nicht für später (z.B. für eine Nachprüfung) aufheben (MPK-Partner Melzer zur Verweisung in der Berufsunfähigkeitsversicherung nach erfolgter Umschulung, zugl. Anmerkung zu LG Aurich, Urteil vom 31.05.2011, 3 O 724/10), in VK 2011, 133 ff.).

IV. Die Berufsunfähigkeitsrente und warum sie so oft verweigert wird

Die BU-Versicherung dient der existenziellen Absicherung, was besonders ärgerlich ist, wenn Ihnen der Versicherer unter Hinweis auf ein fragwürdiges Gutachten zu wenig Leistungen auszahlt oder wegen einer angeblichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, also falschen Angaben bei den Gesundheitsfragen, den Vertrag sogar beendet (Anfechtung wegen arglistiger Täuschung, Rücktitt, Kündigung) und gar keine Leistungen erbringt.

Bevor der Versicherer in die medizinische Leistungsprüfung eintritt, wird regelmäßig geprüft, ob die Leistung bereits wegen einer Falschbeantwortung der Gesundheitsfragen versagt werden kann. Hier steckt der Teufel oft im Detail. Die Gestaltungsrecht des § 19 VVG (Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung) setzen eine ordnungsgemäße Belehrung voraus und sind in recht kurzer Frist auszuüben.

Wer eine Berufsunfähigkeitsvversicherung abschließt, sollte gleich über den Abschluss einer Rechtsschutzversicherung nachdenken bzw. vom Versicherungsvermittler (Agent oder Makler) darauf hingewiesen werden, dass über diesen Punkt oft und viel gestritten wird. Denn bevor der Versicherer in die Leistungsprüfung eintritt, wird regelmäßig geprüft, ob die Leistung bereits wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung des Versicherungsnehmers versagt werden kann, der Versicherungsnehmer also die vor Abschluss des Versicherungsvertrages gestellten Gesundheitsfragen falsch beantwortet hat. Daher spricht man – im Gegensatz zu vertragliche Pflichten, die im Versicherungsrecht Obliegenheiten genannt werden – von vorvertraglichen Anzeigepflichten. Dazu werden regelmäßig aufgrund einer Schweigepflichtentbindungserklärung Befunde bei den im Leistungsantrag genannten Behandlern angefordert. Stellt sich dabei heraus, dass Umstände bei Antragstellung nicht angegeben wurden, erklärt der Berufsunfähigkeitsversicherer regelmäßig die Anfechtung, die Kündigung und den Rücktritt. Hier ist dringend der Rat eines versierten Fachanwalts für Versicherungsrecht einzuholen.

1. Der Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente

Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten Sie nur auf Antrag. Sie müssen sich also an die Versicherung wenden. Dort werden Ihre einzureichenden Unterlagen genauestens unter die Lupe genommen, denn ab jetzt wird es teuer für Ihre Versicherung. Um noch weitere Anhaltspunkte zu sammeln, wird Ihnen ein ellenlanger Bogen zugestellt, auf dem Sie begründen und erklären müssen, warum Sie meinen, berufsunfähig zu sein. Sie müssen die Tätigkeiten darstellen, die Sie vor Ihrer Berufsunfähigkeit ausgeübt haben und Sie müssen ganz genau schildern, welche Tätigkeiten Ihnen nun nicht mehr möglich sind. Hier gilt es achtsam zu sein: falsch dargestellte Tätigkeiten oder ungenau formulierte Angaben werden schnell zu Ihrem Nachteil (dafür: siehe oben: Gestaltungsrechte der Versicherungsgeber).

Des Weiteren werden medizinische Unterlagen angefordert. Dafür sollen Sie Ihren Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden und diverse Diagnosen zur Verfügung stellen. Zusätzlich dazu müssen Sie noch Auskunft über Ihren bisherigen Lohn/Gehalt geben und eventuelle Nebenbeschäftigungen angeben, auf die Sie womöglich verwiesen werden können (dazu oben: „abstrakte und konkrete Verweisung“). All diese Punkte sollten wahrheitsgemäß beantwortet werden.

Es ist möglich, dass Ihr Antrag bereits jetzt abgelehnt wird, weil Ihr Versicherer entweder nur eine Krankheit anerkennt, nicht jedoch eine Berufsunfähigkeit, oder weil er der Meinung ist, Sie wären noch zu mehr als 50 % leistungsfähig. Bevor jedoch in die medizinische Prüfung eingetreten wird, werden die Antworten auf die bei Abschluss der Versicherung gestellten Gesundheitsfragen in den Blick genommen.  Es ist tatsächlich nicht selten, dass Ihnen die Rente bereits an diesem Punkt verweigert wird und meistens gibt es gute Chancen, dagegen vorzugehen. Wird Ihr Antrag an dieser Stelle noch nicht abgelehnt, wird in der Regel ein medizinisches Gutachten eingeholt.

2. Gestaltungsrechte

Der Versicherer darf, abgesehen von Ausnahmefällen, auf die Richtigkeit Ihrer Angaben bei Abschluss der Versicherung vertrauen. Die Angaben werden intensiv überprüft, wenn Sie Leistungen wegen Berufsunfähigkeit anmelden. Haben Sie gewisse Vorerkrankungen verschwiegen oder vergessen sie zu erwähnen, dann eröffnen Sie ihrem Versicherer verschiedene Gestaltungsrechte, die es ihm ermöglichen können, Leistungen zu verweigern und Ihre bisher gezahlten Beiträge schlimmstenfalls sogar behalten zu dürfen. Der Versicherer könnte den Vertrag anfechten, von ihm zurücktreten, ihn kündigen oder ihn anpassen. Bei der Durchsetzung dieser Gestaltungsrechte werden Sie mit komplexer Rechtsprechung konfrontiert. Sie sollten sich daher frühzeitig von einem spezialisierten einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit einschlägigen Erfahrungen auf dem Gebiet der BU-Versicherung beraten und begleiten lassen.

a) Anfechtung wegen arglistiger Täuschung

Um von Ihren Vorerkrankungen und Arztkontakten Kenntnis zu erlangen, werden Sie von Ihrem Versicherer aufgefordert, Ihre Ärzte von der Schweigepflicht zu entbinden. Nur so dürfen die Ärzte Ihrem Versicherer überhaupt Auskunft über Ihren gesundheitlichen Zustand und mögliche Erkrankungen geben. Gleicht Ihr Versicherer die Angaben ab und stellt dabei auch noch so kleine Abweichungen fest, so erklärt er Ihnen häufig die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. Ob die Anfechtungserklärung zurecht erfolgt, sollte von einem Fachanwalt überprüft werden. Hier gilt es Fristen einzuhalten und den Überblick über eine Flut von gerichtlichen Entscheidungen nicht zu verlieren.

Wichtig: Bei der Anfechtung muss der Versicherer beweisen, dass er arglistig getäuscht wurde und er den Vertrag sonst nicht abgeschlossen hätte. Dies bedeutet, dass die Angaben vorsätzlich falsch gemacht wurden, obwohl der Versicherte Kenntnis von der Unrichtigkeit hatte. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, ob der Vertrag von einem Agenten oder Makler vermittelt wurde (siehe MPK-Partner Melzer, in VK 2013, 2ß7 ff., Keine Anfechtungsmöglichkeit des VR ohne Arglistnachweis trotz Falschangaben des VN).

Rechtsfolge einer wirksamen Anfechtung ist, dass die Versicherungsgesellschaft leistungsfrei wird und Ihre bisherigen, meist über Jahre eingezahlten Monatsbeiträge behalten darf. Die Anfechtung ist daher für die Versicherung sehr wirtschaftlich und für den Versicherungsnehmer eine finanzielle Katastrophe. Er erhält nur Leistungen, wenn der Vertragsfortbestand festgestellt wird und ihm sodann der Nachweis gelingt, dass er nach Abschluss der Versicherung berufsunfähig geworden ist.

Tipp: Die Anfechtung muss binnen eines Jahres ab Kenntnis von dem Anfechtungsgrund erklärt werden. Zudem kommt eine Anfechtung nicht mehr in Betracht, wenn die Versicherung älter als 10 Jahre ist (so schon MPK-Partner Melzer, in VK 2016, 15 ff., Ist eine Anfechtung auch noch nach Ablauf von zehn Jahren möglich, wenn der Versicherungsfall vorher eingetreten ist?). Das hat der BGH mittlerweile ausdrücklich bestätigt.

b) Rücktritt vom Vertrag

Eine andere Handlungsoption Ihrer Versicherung bei Falschangaben ist, vom Vertrag zurückzutreten. Der Rücktritt vom Vertrag wird häufig hilfsweise zur Anfechtung erklärt. Der Grund dafür ist, dass die Versicherung bei unwirksamer Anfechtung (beispielsweise wegen fehlender arglistiger Täuschung) unter Umständen trotzdem noch zurücktreten kann. Auf der anderen Seite setzt der fristgerechte Rücktritt eine ordnungsgemäße Belehrung voraus, die es bei Arglist nicht bedarf.

Ein Rücktritt vom Vertrag ist weiterhin erst dann wirksam, wenn Ihre jetzige Berufsunfähigkeit kausal im Zusammenhang mit den verschwiegenen pathologischen Zuständen steht. Sind Sie beispielsweise berufsunfähig aufgrund eines unverschuldeten Unfalls geworden, der dazu führte, dass Sie im Rollstuhl sitzen, aber die Erkrankung, die Sie Ihrer Versicherungsgesellschaft vorenthielten, war eine psychische Erkrankung wie etwa eine Depression, so haben Sie weiterhin einen Anspruch auf Zahlung Ihrer Rente. Nur wenn Ihre nicht angegebene gesundheitliche Beeinträchtigung im Einklang mit dem Grund Ihrer aktuell vorliegenden Berufsunfähigkeit ist, kann die Versicherungsgesellschaft Ihnen die Leistungen verweigern.

Hinzukommt, dass ein Rücktritt nur im Falle einer wirksamen Belehrung möglich ist (bei der Anfechtung bedarf es keiner ordnungsgemäßen Belehrung im Sinne von § 28 Abs, 5 VVG).

c) Kündigung des Vertrages

Weiter wird häufig hilfsweise auch die Kündigung erklärt. Die Kündigung wirkt, anders als Anfechtung und Rücktritt, nicht rückwikend, sondern „von nun an“ (ex nunc).

d) Anpassung des Vertrags

Möglich, in der BU-Versicherung aber nicht von großer praktischer Bedeutung, ist die Anpassung der Berufsunfähigkeitsversicherung. durch Ausschlüsse oder Prämienerhöhungen. Hat die Versicherungsgesellschaft beispielsweise Kenntnis von vorherigen Rückenproblemen Ihrerseits erlangt, die Sie jedoch nicht offenbarten, so schließt sie die Zahlungsverpflichtung bei Berufsunfähigkeit aufgrund von Rückenbeeinträchtigungen aus. Es werden außerdem häufig die Beiträge angepasst. So kann die Versicherung mit Ihnen einen Risikozuschlag über zum Beispiel 30 % vereinbaren, um weiterhin auch den Rücken zu versichern. Dies bedeutet 30 % teurere Monatsbeiträge. Die Gestaltungsmöglichkeit der Anpassung wird normalerweise nur in minder schweren Fällen der Unrichtigkeit der Gesundheitsfragen gewählt. Bei erheblichen Falschangaben wird eher auf Gestaltungsrechte wie Anfechtung, Rücktritt und Kündigung zurückgegriffen.

3. Gutachten im Auftrag der Versicherung

Als Nächstes wird ein von der Versicherung beauftragter Gutachter eingeschaltet. Achtung! Das Gutachten, welches in diesem Verfahrensstadium erstellt wird, ist ein sogenanntes „Parteigutachten“. Das heißt, es wird auf Veranlassung des Versicherers erstellt. Bedenken Sie: der Sachverständige, der Sie begutachtet, wird von Ihrem Versicherer beauftragt und wird von ihm für seine Einschätzung vergütet. Um Ihren Versicherer nicht aus seinem Kundenkreis zu verlieren, wird er bei Zweifeln an Ihrer Berufsunfähigkeit eher ein negatives als ein positives Gutachten ausstellen, sprich, eher zu Gunsten des Versicherers entscheiden. Zweifel liegen besonders dann vor, wenn Sie nah an die 50 % Grenze der Leistungsfähigkeit herankommen. Die Wertung dieser Grenzannäherung geschieht in der Regel zu Ihren Lasten. Sie dürfen deshalb nicht erschrecken. Dass das erste Gutachten zu Ihren Ungunsten ausfällt, ist unseren Erfahrungen nach leider der „Normalfall“.

Exkurs: Als Fachanwälte für Medizin-, Sozial- und Versicherungsrecht beschäftigen wir uns täglich mit Gutachten von medizinischen Sachverständigen, die oft entscheidend sind für den Ausgang eines Rechtsstreits. Leider ist die Bezeichnung „Gutachter“ in Deutschland nicht geschützt, so dass sich jeder Arzt als Gutachter bezeichnen und bei der Ärztekammer in ein Register eintragen darf. Zudem gibt es seit einigen Jahren Gutachten-Institute, die nahezu ausschließlich von privaten Versicherungsgesellschaften beauftragt werden.  Wessen Lied die singen, dürfte klar sein. Viele Gerichte geben auf derartige Privatgutachten nichts. Auf Wunsch begleiten wir Sie zur Begutachtung und vermitteln Ihnen qualitativ hochwertige (Gegen-) Gutachter.

Spätestens jetzt sollten Sie einen Anwalt, am besten einen Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht, aufsuchen, um Ihre Ansprüche durchzusetzen, denn ein negatives Gutachten heißt vor allem eines: die Ablehnung Ihres BU-Antrags.

4. Befristungen, Kulanzleistungen und außervertragliche Vereinbarungen

Eine Befristung bedarf eines sachlichen Grundes. Zudem darf der Versicherer den Kunden nicht übervorteilen, in dem er ihm großzügig eine (befristete) Leistung anbietet, richtigerweise aber ein unbefristetes Anerkenntnis hätte abgeben (ausführlich MPK-Partner Melzer, In diesen Fällen ist die zeitliche Befristung eines Anerkenntnisses in der BUZ unwirksam, VK 2015, 77 ff.). Selbst Leistungen, die sogar ausdrücklich als Kulanzleistungen bezeichnet werden, können in Wahrheit ein Anerkenntnis darstellen, wovon sich der Versicherer nur durch das Nachprüfungsverfahren lösen kann. Gleichwohl wird dem Versicherten erklärt, dass er einen neuen Antrag stellen müsse, wenn er meint, weiter berufsunfähig zu sein, was er auch beweisen müsse. Derartige Angebote sollten Sie daher nicht ungeprüft annehmen.  

5. Die Ablehnung Ihres Antrags – was jetzt?

Werden Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung abgelehnt, tritt Fälligkeit im Sinne von § 14 VVG ein und der Versicherer gibt Anlass zur Klage. In der Regel macht es aber Sinn, den Versicherer außergerichtlich in Anspruch zu nehmen und ihm aufzuzeigen, warum die Ablehnung ungerechtfertigt ist. Meist ist es jedoch schwer, die Versicherung umzustimmen, hat sie erst einmal abgelehnt, insbesondere wenn ein negatives Gutachten vorliegt oder der Versicherer sich auf eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung beruft. Daher ist es ratsam, sich schon früh von einem Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht beraten zu lassen.

Bleibt der Versicherer bei seiner Meinung, ist Klage geboten. Das Landgericht wird, um die medizinische Frage entscheiden zu können, ob und ggf. zu welchem Zeitpunkt Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen eingetreten ist, ein medizinisches Gutachten einholen. Die Kosten des gerichtlichen Sachverständigen übernimmt die Verliererseite. Wenn Sie rechtsschutzversichert sind, wird Ihre Versicherung die Kosten verauslagen. Nähere Informationen zur Rechtsschutzversicherung finden Sie unten.

Beide Seiten können zum Gutachten Stellungnahme nehmen und die mündliche Erläuterung in der Verhandlung beantragen.

Schließlich ergeht ein Urteil, das mit der Berufung zum Oberlandesgericht angegriffen werden kann. In vielen Fällen, die wir erst in der Berufung übernehmen, ist leider festzustellen, dass sowohl Gerichte als auch Voranwälte von unzutreffenden Begrifflichkeiten und Rechtsansichten ausgehen, dass das Gutachten nicht kritisch genug hinterfragt wurde oder dass schlicht und ergreifend zu wenig und zu oberflächlich vorgetragen wurde.

Nach der zweiten Instanz ist in den meisten Fällen der Rechtsstreit beendet. Für den Fall, dass eine Nichtzulassungsbeschwerde oder eine im Urteil ausdrücklich zugelassene Revision zum Bundesgerichtshof (BGH) durchzuführen ist, arbeiten wir eng mit einem BGH-Anwalt zusammen.

V. Nachprüfungsverfahren

Hat der Versicherer die Berufsunfähigkeit anerkannt oder wurde diese durch ein rechtskräftiges Urteil festgestellt, kann sich der Versicherer von seiner Leistungspflicht nur noch durch das sogenannte Nachprüfungsverfahren lösen. Da sich der Gesundheitszustand ändern kann, darf der Versicherer, vereinfacht ausgedrückt, in einigen zeitlichen Abständen Kontrollen durchzuführen, ob Sie weiterhin berufsunfähig im Sinne der Bedingungen, den „Spielregeln“, sind.

Die Hürden für eine Einstellung der Leistungen sind recht hoch: Der Versicherer muss nicht nur nachweisen, dass die Berufsunfähigkeit wieder entfallen ist, in der Regel durch ein neues medizinisches Gutachten, er muss dabei auch formelle Regeln einhalten. Von daher sollten Sie sich bereits bei der Einleitung des Nachprüfungsverfahrens von einem Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht beraten lassen.

VI. Rechtsschutzversicherung und Kosten

Bei einem Rechtsstreit in Sachen Berufsunfähigkeit bemessen sich das Anwaltshonorar und die Gerichtskosten nach dem sogenannten Streitwert. Der Streitwert richtet sich grundsätzlich nach dem 3,5-fachen Wert der Versicherungsleistungen eines Jahres, also der BU-Rente und der Jahresprämie. Bei einer Rente von 1.500 € im Monat, läge der Streitwert schon bei 63.000€ (Rechnung: 1.500x12x3,5). Hinzu kommen noch die Prämien und die Leistungen für die Vergangenheit. Nicht zu vergessen sind die Anwaltskosten der Gegenseite und die Gerichtsgebühren, die sich ebenfalls nach dem Streitwert richten. So kommt man schnell auf Kosten in Höhe von ca. 8.000 €, allein für das Verfahren vor dem Landgericht.

Wir empfehlen daher den frühzeitigen Abschluss einer Rechtsschutzversicherung, damit Sie sich ein für Ihre wirtschaftliche Existenz oftmals entscheidendes BU-Verfahren auch finanziell leisten können.

VII. Fazit

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Berufsunfähigkeitsversicherung eine heikle Versicherung ist, in der viele potenzielle Fehler gemacht werden können. Sowohl beim Antrag auf die Berufsunfähigkeitsversicherung, als auch beim Antrag auf die Rente und die Beitragsbefreiung im Falle der Berufsunfähigkeit, gibt es genug Hürden, die Sie überwinden müssen. Ist die Berufsunfähigkeit eingetreten, so sind Sie verpflichtet, Nachweise zu erbringen. Wie Sie festgestellt haben, gibt es viele Wege für den Versicherer, die Zahlung der versprochenen Rente zu verweigern.

Achten Sie darauf, alle Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollumfänglich zu beantworten und wählen Sie Ihren Versicherungsvermittler für den Abschluss Ihrer Versicherung mit Bedacht (MPK-Partner Melzer zur Relevanzprüfung der Antworten des VN durch den Agenten, zugl. Anmerkung zu OLG Brandenburg, Urteil vom 10.8.12, 11 U 116/11), VK 2012, S. 192 ff.). Das gilt auch für den Rechtsanwalt, den Sie mit der Wahrnehmung Ihrer rechtlichen Interessen beauftragen.

Nach unserer langjährigen Erfahrung heißt versichern leider nicht verstehen, sondern verklagen. Das gilt besonders für die BU-Versicherung.

Wann brauche ich einen Rechtsanwalt für Berufsunfähigkeits­versicherung?

In Anbetracht der Praxis so mancher Berufsunfähigkeits­versicherer raten wir zur Hinzuziehung eines versierten Rechtsanwalts für Berufsunfähigkeits­versicherung bereits vor der Stellung eines Antrages auf bedingungsgemäße Leistungen aus der Berufsunfähigkeits­versicherung. Damit sparen Sie sich Fallstricke die Sie im Ernstfall teuer zu stehen kommen können.

Weiterführende Fragen & Antworten zur BU-Versicherung

Wann bin ich berufsunfähig?

Einen einheitlichen Begriff der Berufsunfähigkeit gibt es nicht. Bei Berufsunfähigkeit im privatversicherungsrechtlichen Sinn handelt es sich um einen eigenständigen Rechtsbegriff, der nichts mit Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit oder Berufsunfähigkeit im Sinne des gesetzlichen Rentenversicherungsrechts (Sozialversicherungsrecht) zu tun hat. Berufsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (RV) sind Versicherte nach § 240 SGB VI, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung im Vergleich zur Erwerbsfähigkeit von körperlich, geistig und seelisch gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten auf weniger als sechs Stunden gesunken ist. Die Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit können allerdings nur Versicherte beanspruchen, die vor dem 02.01.1961 geboren sind (und die die übrigen Voraussetzungen erfüllen).

Gleichwohl können sich z.B. aus Reha-Entlassungsberichten Indizien für die Annahme einer Berufsunfähigkeit des Versicherten ergeben. Ausführungen von Gutachtern oder Beratern zur Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) sind indes völlig verfehlt.

Die Definition in § 172 VVG entspricht den bisher weitgehend üblichen Versicherungsbedinungen und brachte in der Sache nichts Neues, also keine Änderung der Rechtslage. Es kommt daher allein darauf an, was zum Versicherungsfall bedigungsgemäß (im Kleingedruckten) vereinbart wurde (z.B. Arztklausel, Flugunfähigkeitsklausel, Dienstunfähigkeitsklausel bei Beamten).

In den Bedingungswerken der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung wird die Berufsunfähigkeit, also der Eintritt des Versicherungsfalls, regelmäßig definiert als „voraussichtlich dauernde, durch Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall entstandene, vollständige oder teilweise Unfähigkeit des Versicherten, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die der Versicherte aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausüben kann und die seiner bisherigen Lebensstellung entspricht“.

Das zeitliche Moment („voraussichtlich dauernd“) wird teilweise ersetzt durch „voraussichtlich sechsmonatige Berufsunfähigkeit, die ärztlich nachzuweisen ist“. Auch die konkrete bzw. abstrakte Verweisungsmöglichkeit des Versicheres (teilweiser oder vollständiger Verzicht) kann modifiziert werden, z.B.: Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte sechs Monate lang ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall zu mindestens 50% außerstande ist, seinen Beruf auszuüben und nach möglicher und zumutbarer Umorganisation und trotz zumutbarer Verwendung von Hilfsmitteln und auch aus Erwerbstätigkeit kein Einkommen erzielt, das in etwa dem bisherigen Einkommen entspricht.

Ist der Versicherte sechs Monate ununterbrochen pflegebedürftig (also mindestens Pflegestufe 1) und muss deshalb täglich gepflegt werden, dann gilt die Fortdauer als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit, wenn dies vereinbart wurde.

Es kommt daher, wie immer im Versicherungsrecht, entscheidend auf das Kleingedruckte an.

Bei der Berufsunfähigkeit im Sinne der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung kommt es also maßgeblich darauf an, welche konkrete Klausel zwischen den Vertragspartnern, dem Versicherer und dem Versicherten, vereinbart wurde. Ohne Kenntnis der vereinbarten BU-Klausel und den prägenden Tätigkeiten vor und nach Eintritt der behaupteten Berufsunfähigkeit kann kein Gutachter und kein Gericht die Frage klären, ob und wann bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit eingetreten ist.

Warum ist das Kleingedruckte so wichtig?

Bei Versicherungsverträgen handelt es sich dem Grunde nach um ein „Spiel“ bzw. eine „Wette“. Der Versicherer versichert ein bestimmtes Risiko in der Hoffung, dass er die vereinbarten Prämien erhält, aber der Versicherungsfall nicht eintreten wird. Der Versicherungsnehmer „wettet“ dagegen. Er schließt den Versicherungsvertrag zwar nicht in der Absicht ab, dass der Versicherungsfall eintritt, „hofft“ aber für diesem Fall auf eine gute Absicherung in Form der versprochenen Versicherungsleistung.

Oftmals tritt der Versicherer aber gar nicht erst in die Leistungsprüfung ein. Er erklärt die Anfechtung seiner auf Abschluss des Versicherungsvertrages gerichteten Erklärung, erklärt den Rücktritt und/oder die Kundigung, beruft sich auf die angebliche Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigepflicht, eine vor oder nach Eintritt des Versicherungsfalls verletzen vertragliche Obliegenheit oder einfach darauf, dass der Versicherungsnehmer den Versicherungsfall vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt habe – und leistet unter Berufung auf die vereinbarten Versicherungsbedingungen nicht.

Daher sind die im Kleingedruckten vom Versicherer diktierten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) von besonderer Bedeutung, um zu prüfen, welche „Spielregeln“ überhaupt gelten und ob sich der Versicherer an seine eigenen Regeln hält. Hier gilt der Grundsatz: Umso älter der Versicherungsvertrag ist, und damit die vereinbarten Versicherungsbedingungen, desto besser ist dies für den Versicherungsnehmer. Die Versicherer berufen sich nicht gerade selten auf neue, an die Rechtsprechung angepasste Versicherungsbedingungen, die für sie günstig sind (z.B. weil die alte Regelung vom Bundesgerichtshof für unwirksam erachtet wurde und auf den konkreten Fall eigentlich gar nicht angewendet werden kann), die aber gar nicht wirksam vereinbart wurden. Die Musik spielt daher im Kleingedruckten, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB).

Diese einmal vereinbarten Spielregeln kann der Versicherer nicht einseitig ändern, hierzu bedarf es immer einer Vertragsänderung, also der Zustimung des Versicherungsnehmers. Allein die Übersendung von neuen Versicherungsbedigungen oder einem Nachtrag zum Versicherungsschein reicht für eine Änderung der Spielregeln nicht aus, auch wenn dies von vielen Versicherern – bewusst oder unbewust – anderes vorgetragen wird. Um von diesen Alt-Verträgen weg zu kommen werden Versicherungsnehmer gezielt von Versicherungsagenten aufgesucht, um die bestehenden Verträge – und damit die Spielregeln – nachträglich zu Gunsten des Versicherers zu ändern.

Die Aussagen von Versicherungsvermittlern (Agenten wie Maklern), wonach die angebotene Vertragsänderung nur Vorteile bringe, sind daher ganz genau zu prüfen; nicht selten geht mit solchen pauschalen Aussagen eine Haftung wegen Falschberatung einher, da davon nur der Versicherer und der Vermittler profitieren (Provision).

Sollten Sie die Versicherungsvertragsunterlagen nicht mehr besitzen, z.B. weil Sie von der Versicherung ständig neue AVB oder Nachträge zum Versicherungsschein erhalten, können Sie sämtliche Unterlagen beim Versicherer erneut anfordern. Nicht selten verschicken die Versicherer aber – bewusst oder unbewusst – nur ihre ganz aktuellen Versicherungsbedingungen. Der Versicherungsschein und die seinerzeit vereinbarten Versicherungs- und Tarifbedingungen sollten Sie daher stets gut aufbewahren.

Effektiv angreifen bzw. verteidigen kann sich nur derjenige, der weiß, nach welchen Regeln gespielt wird.

Was ist der Unterschied zwischen einer konkreten und einer abstrakten Verweisung?

Wurde z.B. vereinbart, „Vollständige Berufsunfähigkeit vorliegt, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens 3 Jahre außerstande ist, seinen zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalles ausgeübten Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht“, dann liegt eine so genannte abstrakte Verweisung vor. Wegen der Formulierung „oder eine andere Tätigkeit auszuüben“ kann der Berufsunfähigkeitsversicherer die Zahlung der vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente verweigern, wenn es nachweislich einen gleichwertigen Beruf gibt, in dem die versicherte Person aufgrund ihrer körperlichen und geistigen Fähigkeiten noch arbeiten könnte. Diese neue Tätigkeit muß zwar der bisherigen Lebensstellung des Versicherten entsprechen, die konkrete Arbeitsmarktlage bleibt dabei aber unberücksichtigt. Damit kann der Versicherer die Leistung auch dann verweigern, wenn die versicherte Person keine solche Tätigkeit konkret angeboten bekommt. Lehnt der Berufsunfähigkeitsversicherer Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung ab, weil es angeblich noch einen Beruf gibt, den die versicherte Person ausüben könnte, dann trifft den Versicherer im Klageverfahren die „Aufzeigelast“, d.h. er muss einen konkreten und tatsächlich vergleichbaren Beruf aufzeigen. Dann, und nur dann, kann und muss der Versicherte widerlegen, dass der aufgezeigte Beruf für ihn nicht in Betracht kommt.

Eine für den Versicherten günstigere Variante könnte lauten: „Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens sechs Monate außer Stande ist, ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, auszuüben“. Eine „gute“ Berufsunfähigkeitsversicherung erkennen Sie aber daran, dass der Berufsunfähigkeitsversicherer auf die abstrakte Verweisungsmöglichkeit verzichtet hat.

Beispiel für eine Berufsunfähigkeitsklausel mit konkreter Verweisungsmöglichkeit des Versicherers: „Berufsunfähigkeit liegt nicht vor, wenn der Versicherte in zumutbarer Weise eine andere Tätigkeit konkret ausübt, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung hinsichtlich Vergütung und sozialer Wertschätzung vor Eintritt der gesundheitlichen Beeinträchtigung entspricht“. Der Berufsunfähigkeitsversicherer kann die die Zahlung der vereinbarten BU-Rente also (nur) verweigern, wenn der Versicherte tatsächlich eine berufliche Tätigkeit ausübt und diese Tätigkeit auch seiner bisherigen Lebensstellung entspricht. Die Behauptung des Berufsunfähigkeitsversicherers, dass die konkrete ausgeübte Tätigkeit der bisherigen Lebensstellung hinsichtlich Vergütung und sozialer Wertschätzung vor Eintritt der gesundheitlichen Beeinträchtigung entspricht, sollte nicht ungeprüft bleiben, da hierzu eine Vielzahl von Rechtsprechung ergangen ist, die den Berufsunfähigkeitsversicherern klare Grenzen aufgezeigt hat.

Wie lange erhalte ich die monatliche BU-Rente?

Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten Sie für die Dauer der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit, längstens bis zum Ende des vereinbarten Zeitpunkts; bei der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ) bis zum vereinbarten Ende der Hauptversicherung (in der Regel einer Lebensversicherung).

Hat der Versicherer der Eintritt der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit anerkannt, dann kann sich der Versicherer von seinem Anerkenntnis nur durch das sogenannte Nachprüfungsverfahren lösen.

Wann ist die BU-Rente fällig bzw. wie lange darf der Versicherer seine Leistungspflicht prüfen?

Zunächst ist zu differenzieren zwischen dem Entstehen des Leistungsanspruchs bei Eintritt der Berufsunfähigkeit (in der Regel mit Ablauf des Monats, in dem Berufsunfähigkeit eingetreten ist; eine Ausnahme wird bei einer verspäteten Meldung des Versicherungsfalls gemacht) und dessen Fälligkeit, die erst mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung nötigen Erhebungen des Versicherers eintritt. Erst dann ist der Versicherungsnehmer der Berufsunfähigkeitsversicherung zur Forderung der vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente berechtigt.

Ohne Vorlage von Unterlagen braucht der Versicherer allerdings keine Erklärung über seine Leistungspflicht abgeben, so dass eine gleichwohl erhobene Klage verfrüht wäre.

Die Versicherung beruft sich auf eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung, was bedeutet das?

Wer eine Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung abschließt, sollte gleich über den Abschluss einer Rechtsschutzversicherung nachdenken bzw. vom Versicherungsvermittler (Agent oder Makler) darauf hingewiesen werden, dass über diesen Punkt oft und viel gestritten wird.

Bevor der Versicherer der Berufsunfähigkeitsversicherung in die Leistungsprüfung eintritt, wird regelmäßig geprüft, ob die Leistung bereits wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung des Versicherungsnehmers versagt werden kann, der Versicherungsnehmer, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages gestellten Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß beantwortet oder andere gefahrerhebliche Umstände angezeigt hat. Daher spricht man – im Gegensatz zu vertraglichen Pflichten, die im Versicherungsrecht Obliegenheiten genannt werden – von vorvertraglichen Anzeigepflichten. Der Berufsunfähigkeitsversicherer soll schließlich wissen, wie und ob er das angefragte Risiko versichern möchte.

Dazu werden regelmäßig die Befunde bei den im Leistungsantrag genannten Behandlern angefordert. Stellt sich dabei heraus, dass der Versicherungsnehmer z.B. eine Kinderkrankheit oder eine für ihn nicht nennenswerte Behandlung nicht angegeben hat, erklärt der Berufsunfähigkeitsversicherer die Anfechtung seiner auf Abschluss des Vertrages gerichteten Willenserklärung, da er diese in Kenntnis des nicht angezeigten Umstandes nicht abgegeben hätte. Da sich der Berufsunfähigkeitsversicherer so des ganzen Vertrages entledigt, muss auf Feststellung des Vertragsfortbestandes geklagt werden, da der Versicherungsnehmer nur dann auch Leistungen (aus dem Vertrag) erhält.

Was ist der Unterschied zwischen einer Berufsunfähigkeitsversicherung und einer BUZ-Versicherung?

Die Berufsunfähigkeitsversicherung (BU-Versicherung) ist, wie die Kranken- und Unfallversicherung, eine Personenversicherung und gleichzeitig eine Summenversicherung, d.h. der Berufsunfähigkeitsversicherer hat bei Eintritt des Versicherungsfalls die vereinbarte Leistung (BU-Rente), unabhängig von der Entstehung oder dem Umfang eines Schadens, zu erbringen.

Wird eine Lebens- oder Rentenversicherung abgeschlossen, die zusätzlich das Risiko einer Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers absichert, spricht man von einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung, kurz BUZ. Die Lebensversicherung oder Rentenversicherung wird dabei als Hauptversicherung bezeichnet. Endet die Hauptversicherung, dann endet grundsätzlich auch die mit eingeschlossene (implementierte) BU-Versicherung. Daher hat der Versicherer die versprochene Leistung aus der zusätzlichen Berufsunfähigkeitsversicherung auch nur bis zum vereinbarten Ende der Hauptversicherung zu erbringen (z.B. bis zum vollendeten 65. Lebensjahr), wenn der Versicherungsfall (der Versicherungsnehmer wird berufsunfähig während der Laufzeit des Versicherungsvertrages) eingetreten ist.

Makler und Agenten haben allerdings regelmäßig wenig Interesse, eine „nackte“ Berufsunfähigkeitsversicherung zu vermitteln, da für den Abschluss einer BUZ-Versicherung höhere Provisionen erzielt werden. Daher existieren weitaus mehr BUZ-Verträge als einfache Berufsunfähigkeitsversicherungen. Die Erfahrung zeigt aber, dass sich ein Vergleich und eine Nachfrage durchaus lohnen kann für den Versicherungsnehmer. Da keine Hauptversicherung bedient wird und das Risiko einer Berufsunfähigkeit nicht nur als „Anhängsel“ mitversichert wird, sind die Prämien (Beiträge) bei einfachen Berufsunfähigkeitsversicherungsverträgen geringer als bei einer BUZ-Versicherung, und dass bei einer vergleichbaren Rentenabsicherung. Die verschiedenen Risiken auf getrennte Versicherungen zu verteilen, kann daher sinnvoll sein.

Die Berufsunfähigkeitsversicherung hat den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten, den Rücktritt und die Kündigung erklärt?

Nach bisherigem Recht konnte der Berufsunfähigkeitsversicherer bei der Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigepflicht schon bei einfacher Fahrlässigkeit den Rücktritt vom Versicherungsvertrag erklären und wurde leistungsfrei, wenn dem Versicherten nicht der Beweis gelang, dass der verschwiegene Gefahrumstand keinen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalls oder die Höhe der Leistung hatte.

Unter Geltung des neuen Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sind die zur Verfügung stehenden Rechtsfolgen einer Anzeigepflichtverletzung (Anfechtung, Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung) abhängig vom Grad des Verschuldens des Versicherungsnehmers.

Sieht sich der Versicherer der Berufsunfähigkeitsversicherung arglistig getäuscht, weil der Versicherungsnehmer z.B. Gesundheitsfragen wahrheitswidrig beantwortet hat, erklärt er die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. In der Regel machen die Versicherer sogar von allen Gestaltungsrechten Gebrauch und erklären die Anfechtung, den Rücktritt und die Kündigung.

Die Gesundheitsfragen wurden nicht von einem Makler ausgefüllt, sondern von einem Agenten?

Während der Agent im Lager des Berufsunfähigkeitsversicherers steht, der Versicherungsagent ist „Auge und Ohr“ des Versicherers ist, wird der Makler dem Lager des Versicherungsnehmers zugeordnet.

Es kommt daher (auch) darauf an, durch wen der Versicherungsvertrag vermittelt wurde, insbesondere dann, wenn der Versicherer nicht in die Leistungsprüfung eintritt, sondern den Vertrag wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung beendet (Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung, Anfechtung wegen arglistiger Täuschung).

Was ist ein Nachprüfungsverfahren?

Der Gesundheitszustand des Versicherten kann sich entgegen aller Prognosen während des Leistungsbezuges der Berufsunfähigkeitsrente natürlich sowohl verbessern als auch verschlechtern. Auch wenn die einmal getroffene Entscheidung des Versicherers eine Art „Bestandsschutz“ zukommt, kann und muss der Berufsunfähigkeitsversicherer die Möglichkeit haben, seine Leistungspflicht zu überprüfen und ggf. auch einstellen zu können.

Die einzige Möglichkeit des Berufsunfähigkeitsversicherers, sich seiner anerkannten Leistungspflicht zu entledigen, also der Zahlung der monatlichen Berufsunfähigkeitsrente, ist die Durchführung des sogenannten Nachprüfungsverfahrens.

Hier geht es um die Pürfung, ob die Berufsunfähigkeit weggefallen ist oder sich der Grad der Berufsunfähigkeit in einem nach den vereinbarten Bedingungen maßgeblichen Umfang vermindert hat. Auch wenn die Leistungen erst mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Einstellungsmitteilung auslaufen, geht es abermals um die Sicherung existenzieller Leistungen. Gleichwohl werden des öfteren Leistungen eingestellt oder nur noch aus Kulanz erbracht, wenn etwa ein (von der Versicherung beauftragter medizinischer Gutachter) den Grad der Berufsunfähigkeit anzweifelt oder ausführt, der Versicherungsnehmer könne eine andere Tätigkeit ausüben.

Für das Nachprüfungsverfahren gelten strenge Regeln, die die Sachbearbeiter der Berufsunfähigkeitsversicher oftmals nicht einhalten. Aus diesem Grunde sollte jede Einstellung fachanwaltlich überprüft werden

Soll ich einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente bzw. auf Anerkennung einer Schwerbehinderung stellen?

Im Falle der Berufsunfähigkeit kann es erfahrungsgemäß auch sinnvoll sein, bei der gesetzlichen Rentenversicherung einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente („Frührente“) zu stellen. Allerdings sind dabei Hinzuverdienstgrenzen zu beachten, so dass es auf den konkreten Einzelfall ankommt.

Anders sieht dies bei einem Antrag auf Anerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft aus. Hier kann der Versicherte nichts verlieren.

Mir wurde zu einer Umschulung geraten, wie soll ich mich verhalten?

Das kommt sowohl auf Ihre individuelle Situation, den Inhalt der Allgemeinen Versicherungsbedigungen (konkrete oder abstrakte Verweisungsmöglichkeit) als auch auf das Verfahrensstadium an, indem Sie sich befinden.

Mir wurde Unterstützung und ein Hausbesuch angekündigt, wie soll ich mich verhalten?

Da der Berufsunfähigkeitsversicherer zwar andere Unternehmen mit der Leistungsprüfung beauftragen kann, er dadurch aber gleichwohl seine vereinbarten Rechte gegenüber dem Versicherungsnehmer nicht erweitern kann, besteht keine Pflicht zur Teilnahme an Gesprächen mit „Beratern“ von externen Unternehmen. Diese bieten gerne „Hausbesuche“ an und lassen diese dann von zwei Mitarbeitern wahrnehmen (wegen der Beweislast), um ein berufskundliches Gutachten vorzubereiten.

Wir raten unseren Mandanten stets dazu, derartige „Hilfsangebote“ nicht anzunehmen. Auch Gesprächsprotokolle sollten nicht unterschrieben werden. Diese dienen oftmals (nur) dazu, die anschließende Leistungsablehnung zu begründen. Denn regelmäßig finden sich Ausführungen, wonach der Versicherungsnehmer im Rahmen des Gesprächs erkannt haben soll, dass er seinen Betrieb tatsächlich noch umorganisieren müsse oder er eine andere bzw. seine bisherige Tätigkeit noch ausüben könne.

Nach meinem Antrag hat sich nicht mein Versicherer, sondern die ASS GmbH oder eine andere Gesellschaft gemeldet?

Die Leistungsprüfung, also die Frage, ob der Versicherungsnehmer (VN) berufsunfähig im Sinne der vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ist, wird immer häufiger von externen Unternehmen durchgeführt.

Ein sehr häufig beauftragtes Unternehmen ist die ASS GmbH, vor allem, wenn es um die behauptete Berufsunfähigkeit von Selbständigen geht.

Dagegen ist grundsätzlich nichts einzuwenden. Allerdings gehen die Rechte solcher Unternehmen nicht weiter als die mit der Berufsunfähigkeitsversicherung vereinbarten, d.h. der Berufsunfähigkeitsversicherer kann seine Rechte nicht erweitern, nur weil er ein anderes Unternehmen mit der Leistungspüfung beauftragt – und vergütet.

Die Berufsunfähigkeitsversicherung hat mir eine Vereinbarung vorgeschlagen, wie soll ich mich verhalten?

Die Leistungsprüfung kann sich langwierig gestalten, z.B. weil zur Beurteilung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Versicherten Gutachten eingeholt werden.

Der Berufsunfähigkeitsversicherer kann daher nicht alsbald über den Leistungsantrag auf BU-Leistungen entscheiden. Auf der anderen Seite muss der Versicherungsnehmer finanzielle Einbußen hinnehmen, weil er in der Regel seinen Beruf nicht mehr ausübt. Es gibt allerdings auch den Fall der Weiterarbeit, womit der Versicherte erkanntermaßen Raubbau an seiner Gesundheit betreibt (oftmals bei Selbständigen).

Die Berufsunfähigkeitsversicherer schlagen daher mitunter Vereinbarungen vor, aus Gründen der Kulanz oder aus sozialen Erwägungen, für die weitere Dauer des Prüfungsverfahrens Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung vorläufig zu erbringen.

Dagegen ist grundsätzlich nichts einzuwenden, zumal dies dem wirtschaftlichen Interesse des Versicherten entspricht. Der Berufsunfähigkeitsversicherer muss dem Versicherungsnehmer aber deutlich vor Augen führen, dass die angekündigte Leistung ausschließlich aus Kulanz erfolgen soll. Allerdings darf sich der Berufsunfähigkeitsversicherer dadurch nicht über seine Leistungspflicht hinwegsetzen, also eine Vereinbarung anbieten obwohl er eigentlich anerkennen und leisten müsste.

Von derartigen Vereinbarungen machen die Berufsunfähigkeitsversicherer vielfältig Gebrauch, so dass derartige Angebote sorgfältig zu prüfen sind.

Der Versicherer hat Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung abgelehnt, wie geht es weiter?

Ist der Anspruch aus der Berufsunfähigkeitsversicherung fällig, muss der Berufsunfähigkeitsversicherer in Textform erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt oder ablehnt.

Nach Leistungsablehnung durch den Berufsunfähigkeitsversicherer bedarf es keiner Fristsetzung mehr, so dass Klage zu erheben ist.

In welchem Verfahrensstadium sollte ich einen Fachanwalt beauftragen?

In Anbetracht der Praxis so mancher Berufsunfähigkeitsversicherer raten wir zur Hinzuziehung eines versierten Fachanwalts bereits vor der Stellung eines Antrages auf bedingungsgemäße Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung.