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Heim- und Pflegeversicherungsrecht

Soziale und private Pflegeversicherung

Als Rechtsanwälte und Fachanwälte für Sozialrecht, Medizinrecht, Arbeitsrecht und Versicherungsrecht beschäftigen wir uns täglich mit "Angelegenheiten" aus dem Bereich der Pflege. Jeder Mensch kann zu jeder Zeit pflegebedürftig werden. Der Partner erleidet einen Herzinfarkt, der Vater wird zunehmend dement. Ein Kind ist nach einem Unfall beeinträchtigt. Ob sich Pflegebedürftigkeit langsam ankündigt oder plötzlich und unerwartet kommt:Sie kann das Familienleben radikal verändern und sich auch auf die Erwerbstätigkeit auswirken. Für viele stellt sich die Frage, wie Beruf, Kindererziehung, Pflege und organisatorische Aufgaben vereinbart werden können. Aber auch Unternehmen und Institutionen werden sich auf diese Entwicklung einstellen müssen, wenn sie erfahrene Mitarbeiter/innen und Fachkräfte halten oder wieder gewinnen wollen.

In rund 90% der Fälle beruht die Pflegebedürftigkeit auf einer Krankheit des Versicherten, also einem inneren Vorgang. Wie viele Fälle dabei auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen sind (z.B. nach einer Unterversorgung mit Sauerstoff unter der Geburt - Hypoxie) ist, soweit ersichtlich, noch nicht Gegenstand einer Untersuchung geworden. Ein von außen auf den Körper wirkender Unfall verursacht jedenfalls in "nur" ca. 10 % der Fälle einen "Pflegefall". Letztendlich ist die Ursache "unerheblich". Viel wichtiger ist es, mit den Folgen und der Pflege an sich fertig zu werden, sie zu organiseren, zu wissen, welche Leistungen in Betracht kommen und an wen man sich wenden muss.

Derzeit gibt es nachden Kriterien der Pflegeversicherung rund 2,4 Millionen pflegebedürftige Menschen jeden Alters in der Bundesrepublik. Mehr als zwei Drittel werden zuhause versorgt. Für das Jahr 2050 wird eine Zahl von etwa 3,4 Millionen Pflegefällen geschätzt. Darüber hinaus gibt es etwa 3 Millionen Menschen, die Unterstützung bei der Haushaltsführung benötigen

Die Situation stellt nicht nur für den Pflegebedürftigen, sondern auch für seine Angehörigen und vor allem für die Personen, die die Pflege übernommen haben, eine Herausforderung und eine tiefgreifende Veränderung des bisherigen Lebens dar. Allein die Organisation der Pflege ist schwierig genug. Hinzukommt, dass sich die Pflegebedürftigkeit oftmals nicht anmeldet, sondern einen völlig unvorbereitet triftt. Ist es dann soweit, muss erst Freiraum geschaffen werden, sei es durch Urlaub oder Pflegezeit, um die Weichen für die Zukunft zu stellen und damit die Versorgung sicherzustellen. Und das alles muss in relativ kurzer Zeit geschehen.

  • Pflege zu Hause? Traut man sich das zu?
  • Besser doch auf einen ambulanten Pflegedienst zurückgreifen oder sogar einen Heimplatz besorgen?
  • Was kostet das alles?
  • Wer kommt dafür auf?
  • Muss sich die Familie, die Angehörigen, an den Kosten beteiligen?
  • Kann ich nie wieder Urlaub machen?

Bevor alle diesen wichtigen Fragen geklärt werden können ist es meistens schon so weit: Der Pflegebedüftige wird z.B. aus dem Krankenhaus, der Kurzzeitpflege oder aus der Reha entlassen. 

Die vertraute Umgebung und der Kontakt mit Angehörigen geben Sicherheit und Geborgenheit in einer schwierigen Lebensphase. Aber auch die Tatsache, dass ambulante Hilfen oder die Unterbringung im Heim Kosten verursachen, die nicht durch die Pflegeversicherung gedeckt sind, führt oft dazu, dass sich Pflegebedürftige und Angehörige für die häusliche Pflege entscheiden.

Etwa 75 % der Pflegenden sind Frauen. Es ist zu erwarten, dass in den kommenden Jahren der Anteil der Männer wachsen wird, die als Ehemann, Lebensgefährte, Vater oder (Schwieger-)Sohn Angehörige pflegen und betreuen. Dadurch erschließen sich auch Männer neue Erfahrungsbereicheund erleben Vereinbarkeitsprobleme.

Rund 65 % der Pflegenden sind im erwerbsfähigen Alter und habe noft noch eigene Kinder im Haushalt zu versorgen. Während Kinderbetreuung vom Gesetzgeber, von der Gesellschaft und Arbeitgebern in vielerlei Hinsicht unterstützt wird, steht die Vereinbarkeit von Beruf und Pflege noch am Anfang und stellt eine große Herausforderung für alle Beteiligten dar. Im Unterschied zur Kinderbetreuung ist der Beginn der Pflegebedürftigkeit nicht vorhersehbar. Auch Pflegedauer und Umfang der Pflege sind ungewiss. Wer z.B. alten Menschen bei der Bewältigung ihres Alltags hilft, kann im Unterschied zur Kindererziehung davon ausgehen, dass die Betreuung immer intensiver und schwieriger wird, oft über viele Jahre dauert. Dabei kann sich für berufstätige Angehörige die Fragestellen, ob sie ihre Erwerbstätigkeit zu Gunsten der Pflege aufgaben einschränken oder ihre Arbeitsstelle aufgeben.

Ohne Antrag: keine Leistungen

Nach Eingang eines Antrags leitet die gesetzliche Pflegekasse den Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weiter. Denn jeder Versicherte, der eine Leistung der Pflegeversicherung beantragt, muss vorher begutachtet werden. Das gilt für gesetzlich Versicherte gleichmaßen wie für Privatversicherte.

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