TOP Rechtsanwalt private Unfallversicherung - Fachanwalt Versicherungsrecht

Setzen Sie nach einem Unfall auf Fachanwälte für Medizin- und Versicherungsrecht

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Wenn die private Unfallversicherung nicht zahlt, brauchen Sie besonders starke Rechtsanwälte

Sie hatten einen schweren Unfall und Ihre private Unfallversicherung zahlt nicht, verweigert Leistungen, kürzt die Invaliditätsleistung wegen mitwirkender Krankheiten oder Gebrechen, gewährt trotz Dauerschaden, Progression und verbesserter Gliedertaxe nur geringe Leistungen oder lehnt die lebenslange Unfallrente ab? Dann brauchen Sie besonders starke Partner, um Ihre Interessen gegen die private Unfallversicherung erfolgreich durchzusetzen.

Unsere Rechtsanwälte und Fachanwälte für Versicherungsrecht und Medizinrecht sind bundesweit an Ihrer Seite und setzen Ihre Ansprüche gegen Ihre private Unfallversicherung durch.

Wir beraten Sie in jeder Lage des Verfahrens gegen die private Unfallversicherung

Sie hatten einen Unfall

Bereits die Unfallanzeige kann entscheiden, ob die private Unfallversicherung Leistungen ablehnt. Ein versichertes Unfallereignis im Sinne der AUB liegt nur dann vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

Fristen beachten

Der Dauerschaden muss innerhalb der in den AUB vereinbarten Fristen eingetreten, ärztlich bescheinigt und geltend gemacht werden. Über diese Fristen muss die private Unfallversicherung belehren. Die Einhaltung der Fristen ist von entscheidender Bedeutung und sollte keinesfalls unterschätzt werden.

Sie sollen zur Begutachtung

Bei den von der Versicherung eingeholten Gutachten handelt es sich um Privatgutachten, d.h. die Versicherung bestimmt und bezahlt den Gutachter. Dessen Feststellungen bzw. Behauptungen sind daher mit Vorsicht zu genießen. Ein unabhängiges Gutachten erhalten Sie in der Regel erst in einem gerichtlichen Verfahren. Aber auch gerichtliche Gutachten sind kritisch zu hinterfragen. 

Erstbemessung der Invalidität

Die private Unfallversicherung muss erklären, ob sie Leistungen ablehnt oder anerkannt, und wenn ja, in welcher Höhe. Dabei ist auf den Zeitpunkt der in den AUB vereinbarten Invaliditätseintrittsfrist abzustellen. Eine Bemessung erst zum Ende des dritten Unfalljahres sollte kritisch geprüft werden. 

Neufeststellung der Invalidität

Eine Nachbemessung des Invaliditätsgrades zum Ende des dritten Unfalljahres setzt voraus, dass eine Erstbemessung erfolgt ist und von dem Recht auf Nachbemessung Gebrauch gemacht wurde. Veränderungen, Verschlechterungen wie Verbesserungen, sind nach Ablauf der Dreijahresfrist unbeachtlich. 

Klageverfahren und Berufung 

Bei vielen gescheiterten Klagen, die wir erst in der zweiten Instanz übernehmen, stellen wir fest, dass in der ersten Instanz der Unfallbegriff und die kausale Verknüpfung zwischen dem Unfall und der Invalidität verkannt wurde, der falsche Schwerpunkt gelegt wurde  oder das medizinische Gutachten nicht ausreichend hinterfragt wurde. Wir prüfen die Erfolgsaussichten und begründen die Klage und das Rechtsmittel für Sie.

Umfassende  Rechtsberatung

Wir erklären Ihnen, wie es nach einem Unfall weitergeht und wie Sie Ihre Rechte am besten durchsetzen. Auch bei den mit der Invalidität häufig einhergehenden Problemen (Arbeitgeber, Grad der Schwerbehinderung, EM-Rente) stehen unsere Fachanwälte für Versicherungsrecht, Medizinrecht, Arbeits- und Sozialrecht an Ihrer Seite. 

Spezialgebiet im Versicherungsrecht: private Unfallversicherung

Aktuelles

Ihr Vorteil bei einem Unfall: Ausgezeichnete Fachkanzlei für Medizinrecht, Sozialrecht und Versicherungsrecht

Auszeichnung Anwalt für Versicherungsrecht 2022

Alle Rechtsanwälte bei Melzer Penteridis Kampe sind Fachanwälte für Versicherungsrecht mit jahrelanger Erfahrung und bundesweit für Sie da, außergerichtlich und gerichtlich oder beratend im Hintergrund.

Unsere ausgezeichnete Expertise – auch im Medizinrecht und im Sozialrecht – verschafft uns spürbare Vorteile im Umgang mit medizinischen Sachverständigen. Wir werten täglich anfechtbare Gutachten aus. Mitglied-ARGE-Versicherungsrecht-RA-Melzer-Arbeitskreisleiter-Personenversicherung

Rechtsanwalt Melzer ist Leiter des Arbeitskreises „Personenversicherung“ (BU/PKV/Unfall) in der Arbeitsgemeinschaft Versicherungsrecht im Deutschen Anwaltverein (DAV) und ist Mitglied des Fachanwaltsausschusses Versicherungsrecht der Rechtsanwaltskammer (RAK) Hamm.

Rechtsanwalt Melzer und Rechtsanwalt Penteridis halten als gefragte Referenten regelmäßig Vorträge zum Versicherungsrecht.

Bei komplexen Angelegenheiten stellen wir ein Team zusammen, wozu auch Fachanwälte für Arbeitsrecht, Sozialrecht und Medizinrecht hinzugezogen werden können. So können wir Sie umfassend beraten, wenn Sie durch die verzögerte Regulierung der Versicherung ggf. auch Probleme mit dem Arbeitgeber, der Krankenkasse, der Rentenversicherung oder dem Versorgungsamt bekommen. 

Wir schauen über den Tellerrand und realisieren so Ansprüche, an die Sie ggf. noch gar nicht gedacht haben. Bei Bedarf begleiten wir Sie auch zum Gutachter.

So einfach bekommen auch Sie Hilfe von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht, wenn die private Unfallversicherung nicht zahlt

1

Kostenlose Ersteinschätzung

Schildern Sie uns Ihr Problem mit der Versicherung und Sie erhalten von uns eine objektive Ersteinschätzung. Garantiert kostenlos und unverbindlich, versprochen.

2

Individuelle Prüfung

Kosten fallen erst an, wenn Sie uns beauftragen. Wir teilen Ihnen mit, welche Unterlagen wir brauchen und erarbeiten ein maßgeschneidertes Konzept.

3

Vertretung allein Ihrer Interessen

Wir vertreten Ihre Interessen bundesweit vorgerichtlich, vor Gericht und bei Bedarf im Hintergrund. Entfernungen spielen keine Rolle.

Sie haben ein Problem mit der privaten Unfallversicherung? Wir kennen Ihre Situation genau.

Ihr Anwalt: Fachanwalt für Versicherungsrecht

Unsere Rechtsanwälte sind äußerst erfahrene Fachanwälte für Versicherungsrecht. Wir haben Streitigkeiten schon mit nahezu allen Versicherungsgesellschaften am Markt erfolgreich ausgefochten und kennen alle Kniffe der Versicherungen und der Gegenanwälte der Assekuranz.

Marc O. Melzer

Rechtsanwalt, Partner

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Nikolaos Penteridis

Rechtsanwalt, Partner

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Ines Kampe, LL.M.

Rechtsanwältin, Partnerin

Fachanwältin für Sozialrecht
Fachanwältin für Arbeitsrecht
Fachanwältin für Versicherungsrecht

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Machen Sie den Fakten-Check

In Deutschland gibt es derzeit 165.680 Rechtsanwälte. Davon sind


6,6 % Fachanwalt für Arbeitsrecht
1,1 % Fachanwalt für Sozialrecht
1,1 % Fachanwalt für Medizinrecht
0,9 % Fachanwalt für Versicherungsrecht

Drei Titel führen nur 0,7 % der in Deutschland zugelassenen Rechtsanwälte (Quelle: Bundesrechtsanwaltskammer).

Bei der Spezialkanzlei Melzer Penteridis Kampe Rechtsanwälte PartGmbB gehören gleich drei Rechtsanwälte zu den 0,7 % aller Anwälte in Deutschland, die überhaupt drei Fachanwaltstitel führen dürfen.

Die Kombination aus den oben genannten, seltenen Fachanwaltstiteln verschafft uns spürbare Vorteile im Umgang mit Gerichten, Kollegen und Sachverständigen.

Diese Vorteile bringen wir gewinnbringend für unsere Mandanten ein. Ein über die vielen Jahre gewachsenes, starkes Netzwerk aus Kooperationspartnern (z.B. Steuerberater und medizinische Sachverständige) rundet das Leistungsspektrum ab.

Ratgeber Versicherungsrecht: Die private Unfallversicherung

Anwalt private Unfallversicherung

Unterschied zwischen der gesetzlichen und privaten Unfallversicherung

Steht das Unfallereignis im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit, dann spricht man von einem Arbeitsunfall. Diesem gleichgestellt ist ein Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit (Wegeunfall) sowie Berufskrankheiten. Es besteht dann Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung, die im SGB VII geregelt ist.

Private Unfälle – in der Freizeit – stehen also nicht unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Hier hilft nur der Abschluss einer privaten Unfallversicherung, die im Übrigen andersrum auch eingreift, wenn es sich um einen Arbeitsunfall handelt. Das muss notfalls auch einer Rechtsschutzversicherung klargemacht werden. Selbständige und Freiberufler können sich – freiwillig – in der gesetzlichen Unfallversicherung versichern. Die Beiträge sind in der Regel gering. Davon wird aber nur selten Gebrauch gemacht, da oftmals der Eindruck vermittelt wird, dass eine private Unfallversicherung ausreichend sei.

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Der Versicherungsvertrag in der privaten Unfallversicherung

Die Grundlage des privaten Versicherungsvertrages stellen die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) dar. Sie bilden das Herzstück der privaten Unfallversicherung, man kann auch sagen, die AUB sind die „Spielregeln“.

Möglich und nicht selten ist auch die Vereinbarung zusätzlicher Klauseln und besonderer Bedingungen, um den vom Normalfall abweichenden Lebens- und Risikosituationen des Versicherten mit einzukalkulieren.

Als Fachanwälte mit Spezialisierung auf das Versicherungsrecht, sind wir über Vertragsbedingungen und Fallstricke der allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen informiert und können so Ihre Chancen auf eine Auszahlung durch den privaten Unfallversicherer erhöhen. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin zur kostenlosen Ersteinschätzung Ihres Falls durch unsere Fachanwälte für Unfallversicherungsrecht.

Die Kernleistung der privaten Unfallversicherung ist die finanzielle Absicherung im Falle einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit durch das Unfallereignis. Die private Unfallversicherung zahlt dem Versicherungsnehmer für die im Vertrag versicherte Person bei Eintritt des Versicherungsfalls die vereinbarte Versicherungssumme (Invaliditätsentschädigung) oder, wenn vereinbart, eine lebenslange Unfallrente. Die private Unfallversicherung schafft dabei ausschließlich durch Geldleistungen Ausgleich für die Folgen von Unfällen. Als Personenversicherung ist die private Unfallversicherung im Wesentlichen eine Summenversicherung, die nach dem Prinzip der abstrakten Bedarfsdeckung betrieben wird, d. h. jeder Versicherte bestimmt selbst die Höhe der Versicherungssumme für den Schadenfall bei Abschluss der privaten Unfallversicherung. Die Leistung kann durch eine verbesserte Gliedertaxe und durch Progressionsstaffeln verbessert werden.

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Voraussetzungen des Versicherungsfalls in der privaten Unfallversicherung

Zunächst muss ein versicherter Unfall ereignet haben.

Unfallereignis im Sinne der AUB

Ein Unfall liegt nach den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) und dem VVG vor,

wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

Maßgeblich für einen Unfall sind also die verschiedenen Tatbestandsmerkmale „plötzlich“, „von außen auf den Körper einwirkend“, „unfreiwillig“, „Gesundheitsschädigung“ und der kausale Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung („und dadurch“).

Was diese Merkmale im Einzelnen genau bedeuten und beinhalten, wird im Folgenden erklärt. Dieser Teil ist besonders wichtig, da sich hinter den Begriffen nicht unbedingt das verbirgt, was unter den Wörtern gemeinhin zu verstehen ist und somit ein weitreichendes Verständnis der verschiedenen Anforderungen nötig ist, um zu verstehen, was definitionsgemäß einen Unfall im Sinne der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen ausmacht.

In der Praxis ist es nicht immer einfach, die verschiedenen Voraussetzungen für ein versichertes Unfallereignis nachzuweisen. Die Beweislast liegt grundsätzlich beim Versicherungsnehmer. Angaben zum Unfallhergang können schon entscheidend sein. Hier sollte besonders vorsichtig geschildert werden, wie sich der Unfallhergang ereignete. Bestenfalls sollte schon hier eine fachliche Beratung in Anspruch genommen werden, um später keine böse Überraschung zu erleben.

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Plötzliche Einwirkung von außen

Die Einwirkung auf den Körper (nicht etwa die Gesundheitsschädigung) muss „plötzlich“ erfolgt sein.

Die Plötzlichkeit definiert sich entweder aus einem objektiv betrachteten, kurzen Zeitraum, oder aus einer subjektiven Anschauung, die auf das „Unerwartet sein“ des Ereignisses abstellt. Maßgeblich für beide Sichtweisen ist das Kriterium der „Unentrinnbarkeit“. Die drohende Einwirkung muss demnach so plötzlich auftreten, dass eine Umgehung ausgeschlossen ist. Dies soll eine Abgrenzung zu Fallgruppen schaffen, in denen sich das schädigende Ereignis über einen längeren Zeitraum hinweg anbahnte und gewissermaßen vorhersehbar war. Eine zeitliche Grenze lässt sich allgemein nicht ziehen, vielmehr ist immer auf den individuellen Einzelfall abzustellen. Es muss jedoch ein relativ kurzer, zeitlich bemessener Zeitraum sein. Das heißt, eine Plötzlichkeit wird bejaht entweder, wenn objektiv ein sehr knapper Zeitraum vorliegt und der Versicherungsnehmer das schädigende Ereignis infolgedessen nicht abwenden konnte, oder wenn das schädigende Ereignis subjektiv so unvorhersehbar eintrat, dass eine Unentrinnbarkeit angenommen werden muss. Des Weiteren wird eine Plötzlichkeit in Fallgruppen angenommen, in denen ein plötzliches Ereignis den Versicherungsnehmer in eine hilflose Lage befördert und er auf Grund dieser hilflosen Lage eine Gesundheitsschädigung erleidet.

Für eine anschaulichere Darstellung werden im Folgenden Beispiele aufgezählt, in welchen eine Plötzlichkeit von der Rechtsprechung verneint wurde:

beim Einatmen von Lösungsmitteldämpfen an mehreren Tagen über jeweils mehrere Stunden,
beim Aufsteigen eines Bergsteigers in Höhenlagen über 3000 m über mehrere Tage, durch das eine Höhenkrankheit mit nachfolgendem Schlaganfall verursacht wurde,
bei der Injektion von Heroin und bei Sonneneinwirkung, sofern der Versicherte dieser nicht durch ein plötzlich hinzutretendes Ereignis hilflos ausgesetzt war.
Von außen auf den Körper einwirkend
Es muss ein von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis stattgefunden haben. Unproblematisch ist die Annahme dieses Tatbestandsmerkmals bei einer Kollision mit der Außenwelt. Komplexer gestaltet sich die Subsumtion von Sachverhalten, in denen gewollte Handlungen ohne Kollision mit der Außenwelt zu Gesundheitsschädigungen führten, wie etwa das Arbeiten mit oder an einem Gegenstand, oder Eigenbewegungen.

Die Ursache des auf den Körper einwirkenden Ereignisses ist irrelevant. Insbesondere können Tiere, Naturereignisse oder andere Menschen ursächlich für das schädigende Ereignis sein (Begegnungen mit der Außenwelt). Auch die Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme zählt dazu. Von vornherein ausgeschlossen sind körperinterne Vorgänge, wie etwa ein Schlaganfall, der ohne das Mitwirken der Außenwelt verursacht wurde. Hier muss genau unterschieden werden: bei einem Ertrinkungstod ist ein Unfall unter Umständen zu bejahen, wenn alle anderen Tatbestandsmerkmale erfüllt sind und die Person durch ein plötzliches Ereignis, beispielsweise durch Bewusstlosigkeit Wasser einatmet und infolgedessen verstirbt. Bei einem Todesfall, der durch den plötzlichen Herzinfarkt beim Schwimmen bedingt ist, wird dagegen die Zahlung von Leistungen verweigert, da körperinterne Vorgänge (der Herzinfarkt) und nicht von außen auf den Körper einwirkende Mächte die Ursache für den Tod sind. Stürzt der Versicherungsnehmer allerdings wegen eines körperinternen Zustandes und erleidet daraufhin eine Gesundheitsschädigung, schließt dies ein Unfallsereignis nicht unbedingt aus.

Strittig sind Fallgruppen, die das Arbeiten an oder mit einem Gegenstand beinhalten oder Unfälle während einer Eigenbewegung. In der Regel wird ein Unfall dann bejaht, wenn der Bewegungsablauf irgendwie von außen gestört wurde und aufgrund dessen nicht mehr willensgesteuert geschah. Verneint wird er dann, wenn eine willensgesteuerte Bewegung unwillentlich, etwa wegen Ungeschicktheit, in einer Gesundheitsschädigung resultierte. So fehlt etwa dem Umknicken beim plangemäßen Laufen der Charakter einer Kollision mit der Außenwelt. Sind jedoch äußere Einflüsse involviert, wie etwa eine besonders rutschige Straße, oder das Stolpern über einen Stein, kann von einer von außen bedingten Unfallfolge ausgegangen werden. Derselbe Maßstab gilt für das Arbeiten mit und an Gegenständen. Wenn der Gegenstand gewissermaßen ein „Eigenleben“ entwickelt und somit vom vorhergesehenen Handlungsablauf abweicht, ist ein Unfallereignis zu bejahen, fällt er etwa infolge einer willensgesteuerten Handlung herunter o.Ä., ist ein Unfall grundsätzlich zu verneinen. Eine Einwirkung von außen kann sich außerdem darin äußern, dass etwa eine zweite andere Person am Halten des Gegenstands beteiligt war und durch sie ein schädigendes Ereignis ausgelöst wurde.

Da hier viele Grenzfälle auftreten, wird der Versicherer vor allem mit Blick auf die Kollision mit der Außenwelt, eine ausführliche Unfallschilderung anfordern, die möglichst lückenlos sein soll. So will er die Möglichkeiten des Versicherungsnehmers einschränken, später noch Kleinigkeiten hinzuzufügen, die für eine mögliche Leistungspflicht sorgen würden, zum Beispiel Anmerkungen wie: „übrigens, war es auf dem Weg besonders glatt“. Es gilt also zu bedenken, dass die Schilderungen des Unfallhergangs entscheiden dafür sind, ob ein versichertes Unfallereignis angenommen wird, oder nicht.

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Merkmal „unfreiwillig“

Die Gesundheitsschädigung muss unfreiwillig eingetreten sein. Dabei ist unerheblich, ob der davor geschehene Handlungsablauf gewollt oder ungewollt geschah. Die grob fahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalles begründet Leistungsfreiheit nicht; §, 81 WG gilt – wie § 61WG a.F. – nur für die Schaden-, nicht für die Unfallversicherung. Auch wenn das Verhalten des Versicherungsnehmers also leichtsinnig oder besonders riskant war, ist eine unfreiwillige Gesundheitsschädigung anzunehmen, solange nur fest davon ausgegangen wurde, es werde schon nichts passieren. Wer die Gesundheitsbeschädigung zwar als möglich vorhergesehen, aber darauf vertraut hat, sie werde sich nicht verwirklichen, hat die Gesundheitsbeschädigung unfreiwillig erlitten. Bei einem Suizid ist von Freiwilligkeit auszugehen. Bei Operationen oder anderweitigen medizinischen Eingriffen werden fehlerhafte Maßnahmen nicht freiwillig erlitten, selbst wenn davor in den Eingriff eingewilligt wurde. Die Unfreiwilligkeit wird kraft Gesetzes vermutet. Gegenteiliges muss somit, ohne den beweiserleichternden Anscheinsbeweis, vom Versicherungsgeber nachgewiesen werden. Um eine potentielle Freiwilligkeit des Versicherungsnehmers nachzuweisen, wird der Versicherer Beweise mit Indizien erbringen, die gerichtlicher Überprüfung zustehen (gem. des Maßstabs des § 286 ZPO). Das Gericht nimmt anschließend eine Gesamtschau vor, um eine auf den Einzelfall zugeschnittene Entscheidung zu treffen. Indizien, die dafür sprechen, dass der Versicherungsnehmer freiwillig eine Gesundheitsschädigung erlitt, sind zum Beispiel diverse Widersprüche in den Schilderungen des Unfallgeschehens, sein allgemeines Verhalten, eine kritische wirtschaftliche Lage des Versicherungsnehmers, Schulden, oder ein kürzlich erhöhter Versicherungsschutz. Es ist tatsächlich nicht selten vorgekommen, dass Gliedmaßen freiwillig abgetrennt wurden, um einen Anspruch auf die Versicherungsleistungen zu haben und damit Schulden zu tilgen oder Ähnliches.

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Gesundheitsschädigung (Erstkörperschaden)

Unter einer Gesundheitsschädigung ist jede körperliche Beeinträchtigung zu verstehen. Diese muss vom Versicherungsnehmer nachgewiesen werden. Das kann schwer werden, wenn nach dem Unfall nicht sofort ein aufgesucht wird.

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Der Kausale (ursächliche) Zusammenhang (haftungsbegründende Kausalität

Zwischen dem Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung muss ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen.

Kausal ist jede Ursache, die nicht hinweg gedacht werden kann, ohne dass der Erfolg in seiner konkreten Gestalt entfiele (conditio sine qua non Formel). Eine Mitursächlichkeit des Unfallereignisses auf die körperliche Beeinträchtigung reicht aus, es kann allerdings zu Leistungskürzungen kommen (dazu unten mehr). Den Kausalitätsbeweis muss der Versicherungsnehmer erbringen, Zweifel an dieser gehen zu seinen Lasten. Die Beweisführung wird für gewöhnlich nur durch medizinische Gutachten zu erbringen sein. Dabei ist immer die Frage zu stellen, ob der Gutachter den zivilrechtlichen Kausalitätsbegriff anwendete, welcher enger auszulegen ist. Demnach würden keine Gelegenheitsursachen für kausal erklärt werden, was sie aber durchaus sein können. In den meisten Fällen wird es dann allerdings an der Adäquanz mangeln. Hier werden folglich häufig Fehler begangen und die Gutachten sollten stets genauestens unter die Lupe genommen werden.

Ein adäquater Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung fehlt, wenn die Unfallfolgen nur durch besonders eigenartige, ganz unwahrscheinliche oder nach dem gewöhnlichen Verlauf der Dinge außer Betracht zu lassende Umstände herbeigeführt worden ist.

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Der erweiterte Unfallbegriff der erhöhten Kraftanstrengung

Fehlt das Tatbestandsmerkmal „von außen“ und liegt somit kein versichertes Unfallereignis vor, kann der erweiterte Unfallbegriffs weiterhelfen, da damit der Versicherungsschutz fingiert wird.

Fingiert wird ein versichertes Unfallereignis, wenn der Versicherungsnehmer einen planmäßigen Handlungsablauf vornimmt, welcher schließlich in einer Gesundheitsschädigung resultiert. Dieser Handlungsablauf muss allerdings von einer besonders hohen Kraftanstrengung geprägt sein.

Eine besonders hohe Kraftanstrengung liegt bei erhöhter Muskelanstrengung, die über den Aufwand hinausgeht, welcher mit normalen körperlichen Tätigkeiten verbunden ist, vor. Da die „normalen körperlichen Tätigkeiten“ schwer zu pauschalisieren und vielmehr von Person zu Person individuell differenziert sind, gilt es, nach dem jeweiligen Einzelfall zu beurteilen, ob eine erhöhte Kraftanstrengung vorlag. Bejaht wird diese häufig beim Sport, oder, um ein alltägliches Beispiel zu nennen, beim Heben von schweren Gegenständen. Verneint wird er hingegen beispielsweise bei einem schnellen Aufrichten aus der Hocke, da hier der geforderte erhöhte Kraftaufwand fehlt.

Durch den erweiterten Unfallbegriff sind Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gliedmaßen und Wirbelsäule versichert. Nach einer Änderung der AUB sind auch Gelenke, Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln der Gliedmaßen und der Wirbelsäule vom erweiterten Unfallbegriff miterfasst. Bandscheibenvorfälle oder der Meniskus gehören histologisch (wohl) nicht dazu.

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Halten Sie die Fristen ein!

Sind alle Tatbestandsmerkmale eines versicherten Unfallereignisses erfüllt (eine plötzliche, von außen auf den Körper einwirkende kausale Gesundheitsschädigung), so sind auf dem Weg zur Durchsetzung eines Anspruchs drei Fristen einzuhalten.

  1. Zunächst muss die unfallbedingte Gesundheitsschädigung innerhalb der vereinbarten eingetreten sein.
  2. Ein Arzt muss den unfallbedingten Dauerschaden innerhalb einer weiteren Frist ärztlich bescheinigen und
  3. Sie müssen die Invalidität in einer weiteren Frist, die meist zeitgleich mit der zweiten Frist abläuft, bei der privaten Unfallversicherung (schriftlich) geltend machen.


Die Einhaltung dieser Fristen ist von enormer Wichtigkeit. Bei Versäumung drohen Sie trotz Dauerschaden „leer auszugehen“.

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Eintritt der Invalidität innerhalb der in den AUB vereinbarten Frist

In der Regel muss es innerhalb eines Jahres zur Invalidität kommen, d.h. eine unfallbedingte dauerhafte Beeinträchtigung des körperlichen und/oder geistigen Zustands. Wichtig ist der Dauercharakter dieser Erkrankung. Der Umfang dieser Beeinträchtigung, der Invaliditätsgrad, spielt vorerst keine Rolle. Dieser kann noch drei Jahre nach Eintritt des Unfallereignisses mittels Neubemessung festgestellt werden. Die Bemessung dieser Frist lässt sich damit begründen, dass nach Ablauf eines Jahres unwahrscheinlich ist, dass die vorliegende Gesundheitsschädigung auf das versicherte Unfallereignis zurückzuführen ist.

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Ärztliche Feststellung der Invalidität (Invaliditätsbescheinigung)

Die Invalidität muss innerhalb der mit der privaten Unfallversicherung vereinbarten Invaliditätsfeststellungfrist von einem Arzt schriftlich festgestellt werden. Ein Zugang beim Versicherer innerhalb der Frist ist nicht notwendig, es wird auf die Erstellung abgestellt.

Von essenziellem Charakter ist die ärztliche Komponente: eine Eigendiagnose zu Ihrer gesundheitlichen Verfassung reicht nicht aus. Auch die Formulierungen Ihres Arztes spielen eine große Rolle. Angaben wie „ein Eintritt einer Gesundheitsschädigung ist innerhalb der nächsten zwei Jahre ist möglich“ reichen nicht aus, um die Frist einzuhalten. Es muss in der Frist ein  unfallbedingter Schaden festgestellt werden.

Bei einem Versäumnis der Frist ist der Anspruch ausgeschlossen. Eine Versäumung der Frist kann nicht entschuldigt werden. Auch eine Verlängerung der Frist ist nicht zulässig, selbst wenn der Grund für die Fristverlängerung oder für das eventuelle Versäumnis der Frist nachvollziehbar ist.

Die Einhaltung dieser Frist ist also Anspruchsvoraussetzung und kann bei Versäumung katastrophale Folgen für den Versicherungsnehmer haben, da der Versicherer damit leistungsfrei wird. Was den Inhalt der ärztlichen Feststellung anbelangt, so ist hier ebenfalls keine Bemessung der Invalidität gefordert. Es reicht eine bloße Bestätigung, dass eine gesundheitliche Beeinträchtigung von Dauercharakter vorliegt.

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Geltendmachung der Leistung 

Auch die vereinbarte Frist für die Geltendmachung des Anspruchs muss eingehalten werden. Die Geltendmachung kann ausdrücklich oder konkludent erfolgen. Wenn sie konkludent erfolgt, muss sich aus den Umständen eine Geltendmachung ergeben. Verletzungsschilderungen reichen insofern nur aus, wenn aus ihnen auch eine ärztlich bestätigte Invalidität hervorgeht. Ein bloßer Verweis auf ärztliche Diagnosen reicht jedoch nicht aus. Bei einer Geltendmachung, die sich aus gewissen Umständen ergeben könnte, ist immer auf den Einzelfall abzustellen und einzelfallspezifisch zu entscheiden, ob eine Geltendmachung erhoben wurde.

Wurde die Geltendmachungsfrist versäumt, kann die Versäumung entschuldigt werden.

Dies ist der Fall bei einer rechtzeitigen Absendung des Antrags oder bei mündlicher Geltendmachung, wenn Unkenntnis über ein Schriftformerfordernis bestand. Damit wird allerdings keine neue Frist begonnen, es rückt vielmehr die unverzügliche Nachholung einer Geltendmachung nach Wegfall des Hindernisses anstelle der Fristeinhaltung.

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Ausnahmen

In einigen Fällen gelten ausnahmsweise abweichende Regelungen für die Fristwahrung, insbesondere bei einer Vernachlässigung der Hinweispflicht des Versicherers.

Der Versicherer muss den Versicherungsnehmer gem. § 186 S. 1 WG, sobald er Kenntnis vom Unfall erlangt, auf die Einhaltung der Fristen und akute Fälligkeitsdaten aufmerksam machen. Dabei müssen dem Versicherungsnehmer die einzuhaltenden Fristen in zumutbarer Weise deutlich gemacht werden und mögliche Rechtsfolgen einer Versäumung geschildert werden. Dies soll in Textform geschehen.

Die Beweislast für die Einhaltung der Hinweispflicht trägt der Versicherer. Bei mangelnder Belehrung kann sich der Versicherer nicht auf eine Fristversäumung berufen. Unberührt davon bleibt jedoch die ärztliche Einschätzung zum Eintritt der Invalidität. Diese muss zwingend vorliegen, spätestens vor Gericht.

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Leistungskürzungen bei mitwirkenden Krankheiten und Gebrechen (vom Versicherer zu beweisen!)

Ein großer Streitpunkt in der Praxis ist die Leistungskürzung bei mitwirkenden Krankheiten oder Gebrechen. Der „Gebrechenstatbestand“ ist bis heute nicht vollständig geklärt und nach wie vor ein der Grund für viele falsche Entscheidungen.

Relevant werden Krankheiten und Gebrechen in der Regel erst ab einem Mitwirkungsanteil von mindestens 25 %. Die individuellen AUB können davon abweichen. Ist die 25 %-Schwelle überschritten, kann der Anspruch des Versicherungsnehmers gemäß des vorliegenden Mitwirkungsanteils gekürzt werden. Diese Regelung gilt für den gesamten Leistungskatalog.

Eine Krankheit ist ein regelwidriger Körperzustand, welcher eine ärztliche Behandlung erfordert. Ein Gebrechen ist ein dauernder, regelwidriger Gesundheitszustand, der die einwandfreie Ausübung der normalen Körperfunktionen zumindest teilweise nicht zulässt. Darunter fallen allerdings nur solche Krankheiten und Gebrechen, die nicht als alterstypischer Verschleißzustand einzuordnen sind. Es ist also nicht jede degenerative Erscheinung als mitwirkende Krankheit oder Gebrechen einzuordnen, vielmehr ist eine Differenzierung notwendig.

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Ausschlüsse und Wiedereinschlüsse

Die Leistungspflicht des Versicherers kann aufgrund verschiedener Klauseln in den AUB ausgeschlossen sein. Ausschlussklauseln sind eng auszulegen. Ausschlusstatbestände müssen vom Versicherer nachgewiesen werden. Dem Versicherten steht die Möglichkeit offen, sodann den Wiedereinschluss zu beweisen.

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Der Anspruch auf die versicherte Leistung

Zunächst muss festgestellt werden, welche Leistungsart Sie vertraglich mit Ihrem Versicherer vereinbart haben. Am bedeutsamsten und häufigsten ist die Invaliditätsleistung. Um einen Anspruch auf diese Kapitalleistung zu begründen, muss materiell Invalidität eingetreten sein und Sie müssen die drei Fristen wahren. Ist eine Invalidität innerhalb der Fristen festgestellt worden, so muss weiterhin ermittelt werden, ob zwischen der Invalidität und dem Unfallereignis ein kausaler Zusammenhang besteht. Sind all diese Voraussetzungen erfüllt, wird der Grad Ihrer Invalidität bemessen und damit die Versicherungsleistung berechnet.

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Bemessung der unfallbedingten Invalidität

Der Schlüssel zu einem durchsetzbaren Anspruch ist die unfallbedingte Invalidität. Invalidität beschreibt die dauernde körperliche und geistige Leistungsunfähigkeit eines Menschen. Die Beeinträchtigung muss „dauerhaft“ sein, d.h. sie muss mehr als drei Jahre bestehen und es darf kein Änderung zu erwarten sein.

Die gesundheitliche Beeinträchtigung infolge eines Unfalls und ihre Dauerhaftigkeit ist vom Versicherungsnehmer zu beweisen.

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Erstbemessung der Invalidität und Neubemessung des Invaliditätsgrades

Der Versicherer muss sich erklären, ob er eine unfallbedingte Invalidität ablehnt oder anerkennt und wenn ja, in welcher Größenordnung. Das ist die sogenannte Erstbemessung.

Die Erstbemessung der Invalidität durch den Versicherer kann (isoliert) angegriffen werden. Davon streng zu trennen ist die Neubemessung zum Ende des dritten Unfalljahres.

Das Recht zu einer Neubemessung ist beiden Parteien vorbehalten. Um davon Gebrauch machen zu können, muss allerdings eine Erstbemessung stattgefunden haben.

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Streitauslöser: Erstbemessung und Nachbemessung

Der Unfallversicherer hat eine den Bedingungen entsprechende (bedingungsgemäße) Bemessung des Unfalls und dessen Folgen versprochen. Folglich müssen sich beide Vertragspartner an die vereinbarten „Spielregeln“ halten.

Auf die zweite Stufe, die Nachbemessung, gelangt man nur, wenn eine bedingungsgemäße Erstbemessung vorgenommen wurde und einer der Vertragspartner von seinem Recht auf Neubemessung Gebrauch gemacht hat.

Der Teufel steckt wie so oft im Detail. Da hier sehr viel umstritten ist werden ebenso viele Fehler gemacht, die dann zum Streit führen. Abhilfe kann oft eine frühzeitige und vor allem fundierte Beratung schaffen.

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Gutachten von medizinischen Sachverständigen in der privaten Unfallversicherung

Oft und viel wird über die Frage gestritten, ob es durch das Unfallereignis zu einem Gesundheitsschaden gekommen ist, wie hoch dieser zu bewerten ist und ob „klinisch stumme“ Vorschäden wie degenerativer Verschleiß oder vorbestehende Krankheiten oder Gebrechen den Unfall ausgelöst oder dabei mitgewirkt haben.

Die Frage der Ursächlichkeit, der Kausalität zwischen Unfall und Gesundheitsbeeinträchtigung, ist vielfach entscheidend für das Bestehen von Leistungsansprüchen. Sie möchten in der privaten Unfallversicherung Ihr Invalidität Gutachten anfechten und brauchen dafür rechtliche Unterstützung? Dann sind wir von Melzer Penterdis Kampe der passende Partner an Ihrer Seite. Unsere Anwälte Unfallversicherung kümmern uns um Ihren rechtlichen Anspruch in der privaten Unfallversicherung und kämpfen für Ihren Erfolg.

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Kausaler Zusammenhang (haftungsausfüllende Kausalität)

Die Invalidität muss nachweisbar durch einen Unfall hervorgerufen worden sein. Es bedarf also eines kausalen Zusammenhangs zwischen der aus dem Unfall resultierenden Gesundheitsschädigung und der gesundheitlichen Dauerbeeinträchtigung, die sog. haftungsausfüllende Kausalität.

 

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Bewertung der Dauerfolgen

Die Invaliditätsbemessung richtet sich nach dem Grad der Invalidität. Zur Berechnung des Invaliditätsgrades ist die Gliedertaxe vorrangig anwendbar.

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Gliedertaxe in der privaten Unfallversicherung


Die Gliedertaxe enthält feste Werte zur Bemessung des Invaliditätsgrades. In dieser sind für den Verlust eines Körperteils oder Sinnesorgans verschiedene Prozentsätze festgelegt, die für diesen angenommen werden. Unerheblich ist dabei, wie das subjektive Schmerzempfinden des Versicherungsnehmers ausfällt, also ob er den Verlust eines Körperteils als besonders schmerzhaft im Vergleich zu anderen Menschen mit demselben Verlust empfindet. Gewöhnlich gelten folgende Werte für den Verlust oder die vollständige Funktionsunfähigkeit 

eines Armes 70 %

eines Armes bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 %

eines Armes bis unterhalb des Ellenbogengelenks 60 %

einer Hand 55 %

eines Daumens 20 %

eines Zeigefingers 10 %

eines anderen Fingers 5 %

eines Beines über der Mitte des Oberschenkels 70 %

eines Beines bis zur Mitte des Oberschenkels 60 %

eines Beines bis unterhalb des Knies 50 %

eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels 45 %

eines Fußes 40 %

einer großen Zehe 5 %

einer anderen Zehe 2 %

eines Auges 50 %

des Gehörs auf einem Ohr 30 %

des Geruchs 10 %

des Geschmacks 5 %

Geht ein Teilglied, wie etwa die Hand, verloren und strahlt sich beispielsweise aufgrund von Überanstrengung auf den Rest des Gliedes aus, so ist nur der Prozentsatz des Teilgliedes anzunehmen, da solche Auswirkungen im Prozentsatz bereits mitberücksichtigt werden. Ist davon gesondert allerdings ein weiterer Schaden aufgetreten, so wird dieser selbstständig betrachtet. Bei einer teilweise Funktionsfähigkeit muss berechnet werden, in welchem Rahmen das betroffene Körperteil/Sinnesorgan noch gebraucht werden kann und dementsprechend ein individueller Prozentsatz errechnet werden.
In der Gliedertaxe ist der Verlust von rumpfnäheren Gliedern höher bewertet. Die Beeinträchtigung von körperferneren Teilen sind schon „eingepreist“.

Sitz der Schädigung oder dort wo sie sich auswirkt?

Immer wieder wird um die Frage gestritten, ob es auf den Sitz der Schädigung ankommt oder darf, wo sich der Schaden auswirkt. Nach dem BGH ist der Sitz der unfallbedingten Schädigung maßgeblich. Allerdings bedeutet das nicht, dass man die Ausstrahlung ausklammern könnte.

Der Verlust des Daumens eines Pianisten bedeutet einen genauso hohen Prozentsatz wie der Verlust des Daumens eines Menschen, der in seinem Beruf nicht so sehr darauf angewiesen ist. Es wird also nicht nach Berufsgruppen unterschieden und ein abstrakter Maßstab verwendet, um Wertungswidersprüche zu vermeiden. Eine verbesserte Gliedertaxe ermöglicht allerdings eine abweichende Wertung, je nach Berufsgruppe des Versicherungsnehmers, diese muss allerdings vertraglich vereinbart werden.

Verbesserte Gliedertaxe

Ist in den Vertragsbedingungen die Anwendung einer verbesserten Gliedertaxe vereinbart, so ist diese vorrangig anzuwenden. Hier kann beispielsweise vereinbart sein, dass ein teilweiser Funktionsverlust in gewissen Gliedmaßen einem vollständigen Funktionsverlust gleichstehen soll und infolgedessen der Prozentsatz des vollständigen Verlustes angerechnet werden soll. Vor allem kann aber für den Verlust bestimmter Gliedmaßen/Sinnesorgane ein höherer Ausgangswert vereinbart werden, der von den Regelungen der Gliedertaxe abweicht. Besonders Menschen, die bestimmten Berufsgruppen angehören, in denen gewisse Körperteile eine essentielle Funktion für den Beruf darstellen, ist die Vereinbarung einer verbesserten Gliedertaxe anzuraten.

Anwalt private Unfallversicherung

Invaliditätsbemessung außerhalb der Gliedertaxe

Ist die Gliedertaxe nicht anwendbar, so muss ein Vergleich zu der normalen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit eines Menschen derselben Altersgruppe gezogen werden, um die Invalidität zu bemessen.

Es darf dabei jedoch keine Bemessung vorgenommen werden, die mit der Gliedertaxe im Wertungswiderspruch stehen würde. Es ist also von vollständiger Invalidität nicht erst dann auszugehen, wenn der gesamte Körper betroffen ist, sondern unter Umständen schon vorher. Um zu sachgerechten Einschätzungen zu gelangen ist eine Orientierung am Invaliditätsgrad in der Gliedertaxe angemessen. Auch der BGH ist dem gefolgt.

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Progressionsstaffeln in der privaten Unfallversicherung

In der privaten Unfallversicherung können Progressionstabellen vereinbart werden, die für einen bestimmten Invaliditätsgrad eine prozentual höhere Invaliditätsleistung vorsehen. Dabei kann es zu erheblichen Steigerungen der Versicherungssumme und damit der Invaliditätsleistung kommen.

Anwalt private Unfallversicherung

Fazit

Um einen Anspruch auf die Leistungen aus Ihrer privaten Unfallversicherung erfolgreich durchzusetzen, müssen zahlreiche Voraussetzungen erfüllt werden. Das fängt schon mit der Darstellung und der Meldung des Unfallgeschehens an. Sie müssen die Gesundheitsschädigung innerhalb der in Ihrem konkreten Vertrag vereinbarten (Invaliditätseintritts-) Frist unbedingt ärztlich dokumentieren lassen und auch die anderen Fristen wahren.

Lassen Sie die Vertragsbedingungen und die  Berechnung des Invaliditätsgrades prüfen. Sollte die Versicherungsleistung ausgeschlossen sein, könnte ein Wiedereinschluss möglich sein.

Um den Überblick über alle Voraussetzungen zu behalten und Sie bestmöglichst auf einen Prozess vorzubereiten, helfen wir Ihnen gerne weiter. Wir sind auf Versicherungsfälle dieser Art spezialisiert und beraten und  vertreten Sie gern.

So bewerten uns Mandanten im Versicherungsrecht

Anwalt-MandantenbewertungAnwalt-Mandantenbewertung

„Habe sämtliche Unterlagen die ich hatte Hr. Melzer überlassen. Hat mich absolut kompetent beraten. Er wusste auf jede Frage eine Antwort und hat dann auch fachlich top gehandelt. Kann mir nicht vorstellen, dass es wo anders so gut klappen würde. Meine Erwartungen wurden nicht erfüllt, sondern um ein Vielfaches übertroffen.“

D.M.

Anwalt-MandantenbewertungAnwalt-Mandantenbewertung „Ich habe mit der Kanzlei MPK in den vergangenen Jahren schon viele gute Erfahrungen sammeln können. Die Kompetenz und Freundlichkeit beginnt im Vorzimmer und hört auch bei den Anwälten nicht auf. Zu Recht ist die Kanzlei MPK bei allen Rechtsfragen um unsere Firma auch unser erster Ansprechpartner! Ich freue mich auf viele weitere Jahre der Zusammenarbeit.“ M.H.
Anwalt-MandantenbewertungAnwalt-Mandantenbewertung „Ich war sehr mit der telefonischen Beratung zufrieden und der Weiterleitung von Akten und Anträge zum Gericht. Herr Melzer kämpft mit Kompetenz und Sachverstand für seine Mandanten um deren Recht vor Gericht zerstreiten. Nicht unerwähnt möchte ich auch die Zusammenarbeit zwischen meinem Psychologen und Herrn Melzer lassen. Diese Fachkanzlei kann ich nur weiterempfehlen.“
U.P.
Anwalt-MandantenbewertungAnwalt-Mandantenbewertung „Es lief alles super. Die Anwältin Frau Kampe ist nett – und vor allem kompetent. Sie kann sehr gut verhandeln. Klasse.“ M.I.
Anwalt-MandantenbewertungAnwalt-Mandantenbewertung „Ich bin sehr zufrieden. Sehr sympathische Leute. Anwalt und Angestellte. Ein Schicksalsschlag hatte mich getroffen, weil ich einen schweren Unfall mit meinem Motorrad hatte. Die Kanzlei konnte mir Gottseidank helfen. Eine wahre „Geldbeschaffungsmaschine“.
Anwalt-MandantenbewertungAnwalt-Mandantenbewertung „Nettes Personal. Der Anwalt war auch nett – und ehrlich. Er meinte, dass ich keine Chance habe in meinem Fall. Er hat gesagt, dass nur die Anwälte davon profitieren würden und ich es nicht versuchen sollte.“ U.M.
Anwalt-MandantenbewertungAnwalt-Mandantenbewertung „Bereits beim ersten Kontakt mit den netten Mitarbeiterinnen fühlte ich mich gut aufgehoben. Herr Penteridis schätzte anschließend die Chance, im Verfahren Recht zu bekommen, sehr realistisch ein. Gleichermaßen wurde ich verständnisvoll und kompetent auf mögliche Risiken hingewiesen. Ich kann die Kanzlei insgesamt bedenkenlos empfehlen.“ E.B.
Anwalt-MandantenbewertungAnwalt-Mandantenbewertung „Ich möchte mich für den professionellen juristischen Beistand und den damit verbundenen Erfolg bedanken. Sie zeigen eine hohe fachliche Kompetenz in Ihrem Bereich, welches sicherlich schwer zu überbieten ist. Ferner war auch die Kommunikation sehr zeitnah als auch einfach gewesen und somit absolut lösungsorientiert. Deswegen haben Sie auch die beste Bewertung erhalten“.

Unsere Erfolge im Versicherungsrecht

Kündigungen unwirksam

Das Arbeitsgericht Paderborn hat in zwei Fällen entschieden, dass Kündigungen des Flughafens Paderborn-Lippstadt im Zusammenhang mit der Insolvenz unwirksam sind. In diesen erfolgreichen Verfahren hat

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Oft gestellte Fragen zum Versicherungsrecht

In Anbetracht der Praxis so mancher Versicherer raten wir zur Hinzuziehung eines versierten Fachanwalts für Versicherungsrechts bereits vor der Stellung eines Antrages bei der Versicherung, insbesondere wenn es um einen Unfall oder die Beantragung von Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geht.

Schildern Sie den Sachverhalt kurz und präzise. Stellen Sie das Problem dar und, ganz wichtig, Ihr Ziel.

Im Versicherungsrecht benötigen wir in der Regel:

  • den Versicherungsschein
  • die Allgemeinen Versicherungsbedingungen
  • etwaige Besondere Bedingungen
  • die Korrespondenz mit der Versicherung
  • im Falle einer Anfechtung oder eines Rücktritts das entsprechende Schreiben (kommt meist per Einschreiben),  Angaben zum Antragsgespräch und den Fragebogen zu den Gesundheitsfragen


Alles weitere klärt der Fachanwalt für Versicherungsrecht mit Ihnen.

Die Berufsbezeichnung „Fachanwalt“ wird von der zuständigen Rechtsanwaltskammer verliehen. Ein Anwalt darf sich nur „Fachanwalt“ nennen, wenn er in einem Rechtsgebiet eine umfangreiche Zusatzausbildung mit bestandener Abschlussprüfung absolviert hat, nachweist, dass er in erheblichem Umfang in seinem Rechtsgebiet tätig ist und sich ständig auf diesem Gebiet fortbildet. Dies wird, anders als die häufig anzutreffende Angabe von Interessen- oder Tätigkeitsschwerpunkten, von der Rechtsanwaltskammer überwacht, so dass ein Fachanwalt einen sehr hohen und gesicherten Qualitätsstandard aufweist. Nachgewiesen werden müssen besondere theoretische und praktische Kenntnisse:

 

  • Allgemeines Versicherungsvertragsrecht und Besonderheiten der Prozessführung
  • Recht der Versicherungsaufsicht
  • Grundzüge des internationalen Versicherungsrechts
  • Transport- und Speditionsversicherungsrecht
  • Sachversicherungsrecht (insbesondere das Recht der Fahrzeug-, Gebäude-, Hausrat-, Reisegepäck-, Feuer-, Einbruchdiebstahl- und Bauwesenversicherung)
  • Recht der privaten Personenversicherung (insbesondere das Recht der Lebens-, Kranken-, Reiserücktritts-, Unfall- und Berufsunfähigkeitsversicherung)
  • Haftpflichtversicherungsrecht (insbesondere das Recht der Pflichtversicherung, privaten Haftpflicht-, betrieblichen Haftpflicht-, Haftpflichtversicherung der freien Berufe, Umwelt- und Produkthaftpflicht, Bauwesenversicherung)
  • Rechtsschutzversicherungsrecht, Grundzüge des Vertrauensschaden- und Kreditversicherungsrechts

 

Alle Anwälte von Melzer Penteridis Kampe verfügen alle über die Qualifikation zum Fachanwalt für Versicherungsrecht.

 

Rechtsanwalt Melzer ist zudem Mitglied im Fachanwaltsausschuss der Rechtsanwaltskammer (RAK) Hamm.

Das glauben viele Mandanten und leider selbst viele Versicherungsvermittler. Aber eine Rechtsschutzversicherung ist keine Vollkaskoversicherung. Die Rechtsschutzversicherung kommt auch nach einer Deckungszusage nicht für sämtliche Kosten auf. Haben Sie eine Selbstbeteiligung vereinbart, übernimmt die Versicherung natürlich nur Mehrkosten oberhalb der Selbstbeteiligung. Wenn der Gegner verliert, muss er die Kosten der Rechtsverfolgung ersetzen, aber nur in Höhe der Mindestgebühren nach dem  Rechtanwaltsvergütungsgesetz (RVG).  Auch die Rechtsschutzversicherung übernimmt nur diese Mindestgebührensätze, nach denen Anwälte gewöhnlich abrechnen. Spezialisierte Fachanwälte, wie wir, können mit diesen Mindestgebühren oftmals erst ab einem Streitwert in Höhe von ca. 15.000,00 Euro  kostendeckend arbeiten. Von daher vereinbaren wir – im konkreten Einzelfall – ggf. ein  Honorar oberhalb des RVG. Diese Honorare übernimmt im Erfolgsfall weder die Gegenseite, noch Ihre Rechtsschutzversicherung. Das gilt in der Regel auch für Reisekosten.

Sie sehen: Bei unserer Fachkanzlei ist es ähnlich wie bei Privatärzten. Die Gesetzliche Krankenkasse zahlt kassenärztliche Leistungen, aber keine zusätzlichen privatärztlichen Leistungen, die Sie selbst zu zahlen haben.

Bevor der Versicherer in die Prüfung der medizinischen Voraussetzungen der beantragten Versicherungsleistung eintritt (und Geld für ein medizinisches Gutachten aufwendet), wird erst geprüft, ob die Leistung bereits wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung des Versicherungsnehmers versagt werden kann, der Versicherungsnehmer, die vor Abschluss des Versicherungsvertrages gestellten Gesundheitsfragen also wahrheitsgemäß beantwortet hat. Daher spricht man, im Gegensatz zu vertraglichen Pflichten, die im Versicherungsrecht Obliegenheiten genannt werden, von vorvertraglichen Anzeigepflichten. Zur Prüfung werden regelmäßig Anfragen bei den behandelnden Ärzten gestellt. Ergeben sich dann Unstimmigkeiten erklärt die Versicherung regelmäßig die Anfechtung und behauptet eine arglistige Täuschung. So fällt auch der Anspruch auf die Leistung weg. Spätestens dann brauchen Sie starke Partner an Ihrer Seite.
Bei Versicherungsverträgen handelt es sich dem Grunde nach um ein „Spiel“ bzw. eine „Wette“. Der Versicherer versichert ein bestimmtes Risiko in der Hoffnung, dass er die vereinbarten Prämien erhält, aber der Versicherungsfall nicht eintreten wird. Der Versicherungsnehmer „wettet“ dagegen. Er schließt den Versicherungsvertrag zwar nicht in der Absicht ab, dass der Versicherungsfall eintritt, „hofft“ aber für diesem Fall auf eine gute Absicherung in Form der versprochenen Versicherungsleistung.

Oftmals tritt der Versicherer aber gar nicht erst in die Leistungsprüfung ein. Er erklärt die Anfechtung seiner auf Abschluss des Versicherungsvertrages gerichteten Erklärung, erklärt den Rücktritt und/oder die Kundigung, beruft sich auf die angebliche Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigepflicht, eine vor oder nach Eintritt des Versicherungsfalls verletzen vertragliche Obliegenheit oder einfach darauf, dass der Versicherungsnehmer den Versicherungsfall vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt habe – und leistet unter Berufung auf die vereinbarten Versicherungsbedingungen nicht. Daher sind die im Kleingedruckten vom Versicherer diktierten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) von besonderer Bedeutung, um zu prüfen, welche „Spielregeln“ überhaupt gelten und ob sich der Versicherer an seine eigenen Regeln hält. Hier gilt der Grundsatz: Umso älter der Versicherungsvertrag ist, und damit die vereinbarten Versicherungsbedingungen, desto besser ist dies für den Versicherungsnehmer. Die Versicherer berufen sich nicht gerade selten auf neue, an die Rechtsprechung angepasste Versicherungsbedingungen, die für sie günstig sind (z.B. weil die alte Regelung vom Bundesgerichtshof für unwirksam erachtet wurde und auf den konkreten Fall eigentlich gar nicht angewendet werden kann), die aber gar nicht wirksam vereinbart wurden. Die Musik spielt daher im Kleingedruckten, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Diese einmal vereinbarten Spielregeln kann der Versicherer nicht einseitig ändern, hierzu bedarf es immer einer Vertragsänderung, also der Zustimmung des Versicherungsnehmers. Allein die Übersendung von neuen Versicherungsbedingungen oder einem Nachtrag zum Versicherungsschein reicht für eine Änderung der Spielregeln nicht aus, auch wenn dies von vielen Versicherern – bewusst oder unbewusst – anderes vorgetragen wird. Um von diesen Alt-Verträgen weg zu kommen werden Versicherungsnehmer gezielt von Versicherungsagenten aufgesucht, um die bestehenden Verträge – und damit die Spielregeln – nachträglich zu Gunsten des Versicherers zu ändern. Die Aussagen von Versicherungsvermittlern (Agenten wie Maklern), wonach die angebotene Vertragsänderung nur Vorteile bringe, sind daher ganz genau zu prüfen; nicht selten geht mit solchen pauschalen Aussagen eine Haftung wegen Falschberatung einher, da davon nur der Versicherer und der Vermittler profitieren (Provision). Sollten Sie die Versicherungsvertragsunterlagen nicht mehr besitzen, z.B. weil Sie von der Versicherung ständig neue AVB oder Nachträge zum Versicherungsschein erhalten, können Sie sämtliche Unterlagen beim Versicherer erneut anfordern. Nicht selten verschicken die Versicherer aber – bewusst oder unbewusst – nur ihre ganz aktuellen Versicherungsbedingungen. Der Versicherungsschein und die seinerzeit vereinbarten Versicherungs- und Tarifbedingungen sollten Sie daher stets gut aufbewahren. Effektiv angreifen bzw. verteidigen kann sich nur derjenige, der weiß, nach welchen Regeln gespielt wird.

Gespräch mit einem Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht

Interview mit Rechtsanwalt Melzer

Rechtsanwalt, MPK-Partner
Fachanwalt für Versicherungsrecht, Medizinrecht und Sozialrecht
„Nein. Im Versicherungsrecht ist man entweder auf der einen oder auf der anderen Seite. Wir bei Melzer Penteridis Kampe Rechtsanwälte sind auf der „guten Seite“ (lacht), wir vertreten keine Versicherungsgesellschaften, sondern ausschließlich Versicherte und Versicherungsnehmer. Auf der Versicherer-Seite melden sich auch immer die „üblichen Verdächtigen“, d.h. wir können zur Überraschung vieler Mandanten schon sehr früh und sehr treffsicher voraussagen, welcher Anwalt bzw. welche Kanzlei von der gegnerischen Versicherung beauftragt wird, wenn es zu einem Klageverfahren vor Gericht kommen sollte.“

„Die Versicherung will nicht zahlen (lacht). Wer eine Versicherung abschließt, geht eine Art „Wette“ ein. Der Versicherte bzw. der Versicherungsnehmer ist, häufig nach einem Beratungsgespräch mit einem Makler oder einem Versicherungsagenten der Meinung, dass er gut abgesichert sei, wenn denn der Versicherungsfall irgendwann einmal eintreten sollte. Diese oft existenzielle Absicherung lässt sich der Versicherte in Form der Versicherungsbeiträge, die Prämien, sodann einiges kosten. Der Versicherer „wettet“ naturgemäß dagegen. Er möchte im Idealfall nur die Prämien vereinnahmen ohne eine Gegenleistung erbringen zu müssen, entweder weil der Versicherungsfall gar nicht eintreten wird oder er aus anderen Gründen die Leistung ablehnen kann.“

„Die Gründe für eine Leistungsablehnung können sehr vielfältig sein. Während das Gespräch mit dem Vermittler oft emotional geführt wird, geht es später vor allem um das „Kleingedruckte“ in den AVB, also den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Ich vergleiche diese immer mit „Spielregeln“. Wenn ich mit meinen Kindern „Mensch ärgere Dich nicht“ spiele, habe ich noch nie gewonnen, weil die früher, als sie noch kleiner waren, immer die Spielregeln geändert haben (lacht). Das erkläre ich auch unseren Mandanten so: Nur wer die Spielregeln kennt, kann das Spiel gewinnen. Und die ergeben sich aus dem Gesetz, dem Versicherungsschein und den Versicherungsbedingungen. Daran muss sich auch der Versicherer halten. Ohne diese Dokumente ist eine gute Beratung im Versicherungsrecht nicht möglich.“

„Die Erfahrung zeigt, dass mit einer fundierten juristischen Interessenvertretung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht viele Streitigkeiten außergerichtlich geklärt werden können. Dazu muss man genau wissen, wie der Versicherer in der konkreten Situation und mit welcher Taktik man dem Mandanten zum Erfolg verhelfen kann. Dabei darf ein guter Anwalt nicht an seinen eigenen Geldbeutel denken, sondern ausschließlich an das Portemonaire und das Ziel des Mandanten. Daher bietet sich in vielen Fällen eine Art Hintergrundvertretung an, und zwar so frühzeitig wie möglich. Denn es liegt in der Natur des Versicherungsgeschäfts, dass um berechtigte Ansprüche hart gekämpft werden muss.“
„Wir haben schon in nahezu jeder Versicherungssparte und mit allen Versicherungen am Markt zu tun gehabt, aber die meisten Fälle kommen aus dem Recht der Personenversicherungen und aus dem Allgemeinen Versicherungsvertragsrecht, das im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt ist.“
„Das sind Fälle aus der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung, der privaten Unfallversicherung und der privaten Krankenversicherung inkl. Krankentagegeldversicherung. Es geht also darum, dass der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen in seiner beruflichen und privaten Leistungsfähigkeit beeinträchtig ist und auf die Leistung der Versicherung angewiesen ist, die er mal zur Sicherung seiner Existenz abgeschlossen hat. Als erstes prüft der Versicherer dann allerdings, ob die bei Vertragsschluss gestellten Gesundheitsfragen richtig beantwortet wurden und erklärt dann nicht gerade selten die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung, den Rücktritt und die Kündigung. Da kommt der durchschnittliche Versicherungsnehmer ohne einen guten Anwalt, der sich im Versicherungsrecht auskennt, gegen die auf den ersten Blick „übermächtige Versicherung“ nicht wirklich weiter.“
„Zunächst sollte man darauf achten, dass man einen Fachanwalt für Versicherungsrecht beauftragt, gerade wenn die eigen Existenz oder die der Familie auf dem Spiel steht. Es ist viel Know-How, Fingerspitzengefühl, Psychologie und vor allem Taktik nötig, und zwar nicht erst im Prozess, wenn man im Gericht erfahrenen Versicherungsanwälten gegenübersteht. Wichtig ist auch, dass der Anwalt mit medizinischen Sachverständigen umgehen kann. Denn ohne ein positives Sachverständigengutachten kann man Fälle aus der BU-Versicherung, der Unfallversicherung oder der Krankentagegeldversicherung nicht gewinnen. Mein Ziel ist es, dass am Ende alle mit dem Kopf nicken und ich dem Mandanten in die Augen gucken und beglückwünschen kann.“
„Was man gerne macht, so ein Sprichwort, das macht man gut. Und wir machen unsere Arbeit sehr gerne und mit voller Leidenschaft. Dabei können wir auf eine jahrelange, bundesweite Erfahrung im Medizin- und Versicherungsrecht und zum Teil sogar auf unveröffentlichte Urteile und aktuelle Trends in der Literatur und der Rechtsprechung zurückgreifen. Wir stehen für eine objektive und professionelle Interessenvertretung. Nicht guter, sondern schlechter Rat kann teuer werden.“
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